孕期精神药物治疗是否安全尚无法确定，因为不可能在人体进行前瞻性的对照实验研究。因此，对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料，这些局限性主要体现在：无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用;

　　个案报道资料的偏差;人体试验资料的缺乏。对于一些新药，早期报道过的不良结果可能被或不被重复，是否中止或继续使用该药的风险与效益则基于一种叫做最好的猜测(best guess)评估的基础之上。即使是使用多年的药物，也很少有长期后果方面的资料。

　　此外，由于怀孕会增加精神疾病患病和复发的风险，因此，患者及其家属如何看待药物治疗的利弊至关重要，有时甚至是左右治疗者做出决策的关键因素。

　　一、孕妇治疗方案的讨论

　　对于一个罹患精神疾病的孕妇，在决定药物治疗方案前，需要与患者及其监护人进行全面的讨论。如有可能，提供个体化的书面材料来解释各种风险是最好的。应一起探讨药物治疗的绝对及相对风险。应使用自然概率来表述风险，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10％。一般来讲，讨论需要涉及以下内容。

　　①孕妇处理疾病未治期或阈下症状(subthreshold symptoms)的能力。

　　②未经治疗的精神障碍对胎儿或婴儿的潜在影响。

　　③突然中止药物治疗所带来的风险。

　　④既往疾病发作时的严重性，对药物治疗的反应情况及个人对治疗的喜好。

　　⑤对于未患精神障碍的孕妇，其胎儿患先天畸形的风险如何。

　　⑥孕期及产后药物治疗可能的危害，包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。

　　⑦对于正在服药且已怀孕的妇女，停止使用药物并不能解除胎儿畸形的风险。

　　二、孕期处方精神药物的基本原则

　　(1)对所有育龄期女性精神障碍患者：

　　①要经常与其讨论怀孕的可能性(因许多怀孕是计划之外的)。

　　②应告知尽量避免使用孕妇禁用药(尤其是丙戊酸盐和卡马西平)。如果处方中有这些药物，即使患者不打算怀孕，也应该告知这些药物具有致畸性。

　　(2)对新近诊断精神疾病的孕妇：

　　①除非利明显大于弊，否则妊娠前三个月(主要器官形成期)应避免使用所有药物。

　　②必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。

　　(3)对正在服用精神药物且打算怀孕者：

　　①如果患者目前情况良好且复发的可能性很小，则可以考虑停药。

　　②对重性精神病且复发风险高的患者，停药是不明智的选择。可以考虑换用对胎儿影响小的药物，但应告知换药可能增加复发的风险。

　　(4)对正在服用抗精神病药且已怀孕者：

　　①对患重性精神疾病且复发率高的患者，突然停药并不明智。与继续有效的药物治疗相比，复发对母亲及孩子的危害将更严重。

　　②建议维持目前有效的药物治疗，不要轻易换药或为减少胎儿的药物暴露量而尽量减药。

　　(5)对吸烟患者：建议尼古丁替代疗法。

　　(6)对所有孕妇：

　　①确保父母双方都参与所有的决定。

　　②使用最低有效剂量、对孕妇及胎儿危害最小的药物。

　　③药物种类尽量少。

　　④根据妊娠进程调整药物剂量。妊娠后期(后三个月)体内的血液总量增加将近30％，这时往往需要增加药物剂量。血药浓度监测有用。要注意的是，妊娠期间肝酶的活性变化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50％，而CYP1A2的活性降低70％以上。

　　⑤考虑转诊接受围产医学服务。

　　⑥保证必要的胎儿监测，要意识到药物对胎儿出生时可能产生的问题。

　　⑦告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症。

　　⑧产后监测婴儿的撤药症状。

　　⑨对患者所有的诊疗决策过程进行记录。

　　三、孕期及产后精神病

　　怀孕会增加精神疾病的发生和复发。在普通女性中，患围产期精神障碍的概率为0.1％～0.25％，在分娩后的一个月内，患精神病的相对风险会增加20倍(增加到30％～50％)。既往曾患产后精神病者，在再次生产后的复发概率为50％～90％。孕妇围产期的精神病如不予以治疗，可能导致严重后果。因此，对于疾病严重者，药物治疗是必要的。

　　1、抗精神病药物治疗

　　(1)第一代抗精神病药物(FGAs)一般认为FGAs致畸风险最小。大多数资料来自低剂量吩噻嗪类药物治疗原发性妊娠子痫剧吐(该类药物有增加先天畸形的风险)，其中有部分研究提示先天畸形风险有所增加，但并无先天畸形的聚集(clustering)发生。此结果提示，孕妇子痫严重程度对畸形的影响可能比治疗药物的影响更大。

　　氟哌啶醇可能导致肢体畸形，但即使属实，这种概率也相当低。此外，曾有过FGAs导致新生儿运动障碍和吩噻嗪类药物引起新生儿黄疸的报道。综上所述，仍无法明确FGAs对胎儿及其后的生长发育是否完全无害。然而，对这些药物几十年来的使用结果表明：任何风险都不大，大部分研究也证实了这一假设。

　　(2)第二代抗精神病药物(SGAs)资料正在积累之中，有关奥氮平和氯氮平的研究相对较多。有研究发现：奥氮平可能引起低体重儿及增加新生儿进重症监护室的概率，并且可能诞下巨大儿，诞下巨大儿可能与奥氮平增加妊娠期糖尿病风险有关。

　　尽管奥氮平在导致胎儿先天畸形方面相对安全，但也有报道可能引起臀部发育不良、脑膜突出、睑缘粘连及神经管缺陷等问题。其中，神经管缺陷更可能与孕前肥胖有关而非药物作用。最为重要的是，目前尚未发现奥氮平会引起具有聚集性的先天畸形。

　　氯氮平似乎不会增加胎儿畸形的风险，尽管妊娠期糖尿病和新生儿抽搐的发生率可能会增加。曾有母亲服药过量引起胎儿死亡的个案报道，并且应警惕胎儿或新生儿粒细胞缺乏症。NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)建议孕妇换用其他抗精神病药物。然而，多数服用氯氮平的孕妇在换药后复发。因此，根据现有资料综合考虑，建议继续使用氯氮平。

　　有限的资料表明利培酮和喹硫平对人类没有明显的致畸作用。其它第二代抗精神病药物的研究资料至今缺乏。

　　2、孕妇抗精神病药物治疗建议总结

　　(1)对于有精神病史、目前仍在服用抗精神病药的女性，应尽早讨论计划怀孕的事。

　　(2)应注意，药物引起的高泌乳素血症可导致不孕。此时应考虑换用其它药物。

　　(3)对于有精神病史的女性，特别是反复发作者，在怀孕期间最好维持抗精神病药物治疗，这样可以避免疾病复发时需要加大药量或联合用药的可能，从而减少胎儿对药物暴露。

　　(4)氯丙嗪(可引起便秘及镇静)、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奥氮平和氯氮平(此两种SGA均可能引起妊娠期糖尿病)的用药经验较多。如患者服用的是其它药物，应以最新的用药指南为依据，轻易改变治疗方案也许既不必要也不明智。

　　(5)NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。

　　(6)少数专家建议分娩前5～10天停服抗精神病药，然而，这可能使母亲及婴儿出现撤药症状。混合喂养的方式(母乳/牛奶)可以减少婴儿的撤药症状。若患者服用第二代抗精神病药物，则并不一定要停药。

　　四、孕期及产后抑郁

　　大量研究表明：约10％的孕妇患抑郁性疾病，16％有自限性的抑郁样反应，多数产后抑郁发病于产前。产后前三个月内新发精神疾病明显增多，其中至少80％为心境障碍(主要为抑郁发作)。既往有抑郁发作史者，在孕期或产后发作的风险明显增高，而双相障碍的复发风险最高。事实上，妊娠期间服用抗抑郁药常见。

　　在荷兰，高达2％的孕妇在妊娠早期(前三个月)服用抗抑郁药(Ververs等，2006);在美国，约10％的孕妇在孕期服用抗抑郁药，且这一比例正逐渐增高(Alwan等，2011)，其中使用最广的是SSRIs类。抑郁患者停药后的复发率很高。Cohen等(2006)发现，对抗抑郁剂治疗效果良好的女性，在妊娠期间停药与不停药者的复发率分别为68％和26％。

　　一些研究认为抗抑郁剂可能增加自发流产的风险(尽管这些研究未能控制其它混杂因素)。同时，抗抑郁剂也可能增加孕妇早产、新生儿呼吸窘迫、出生时低Apgar评分和进入新生儿重症监护室的风险。有些抗抑郁剂可能与某些特异性的先天畸形有关，但非常罕见，且这些结果大多未能重复。抗抑郁剂的使用时间长短对胎儿的影响则出现了相互矛盾的结果，抗抑郁药对神经系统发育的影响至今很少有研究报道。

　　1、三环类抗抑郁药(TCAs)

　　(1)多数研究发现TCAs对胎儿无明显危害，因此妊娠期使用较广。

　　(2)有限的资料表明，孕期服用TCAs对其今后的生长没有影响。

　　(3)一些研究报道：妊娠期间服用TCAs可增加早产的风险;妊娠后期服用会引起新生儿撤药反应，但症状一般轻微，且为自限性。

　　(4)有专家建议选用抗胆碱能及降压作用较弱的去甲替林和去甲米帕明。

　　2、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

　　一些证据表明，SSRIs类似乎不会引起明显的致畸。而大多数研究提示氟西汀是安全的。Thormahlen等(2006)报道，帕罗西汀可能导致心脏畸形。其后，Berard等(2007)也发现妊娠早期大剂量服用帕罗西汀后(725μg/天)危险性更大。然而，此结果才能被其后的研究重复。

　　综合已有资料，SSRIs可能引起以下问题：可能导致孕期缩短(平均减少一周)、自发流产及低体重儿(平均体重下降175g);胎儿在子宫内药物暴露时间越长，产出低体重儿及呼吸窘迫的概率越大;妊娠晚期服用SSRIs，于新生儿可见三组症状：血清素毒性有关的症状、抗抑郁药撤药有关症状及早产;妊娠晚期服用舍曲林可致新生儿低Apgar评分，如服用帕罗西汀可能引起新生儿并发症，推测可能与快速撤药有关;其它SSRIs类也具有相似作用，但较轻微。

　　SSRIs对胎儿神经发育似乎没什么影响，尽管这些资料还不足以做出定论。Nulman等(2002)认为，抑郁本身对胎儿生长发育的不良影响或许比药物的影响会更大。

　　3、其它抗抑郁治疗

　　有限的资料提示：文拉法辛并无潜在致畸作用但可能导致新生儿撤药反应，妊娠中期服用文拉法辛可能产出早产儿;安非他酮和米氮平可能增加自然流产率;胎儿安非他酮暴露可能增加童年期患注意缺陷多动障碍的风险。

　　由于上述药物对孕妇和胎儿的安全性资料很少，故暂不推荐孕妇使用。孕期应避免服用单胺氧化酶抑制剂，因其可能增加先天畸形及高血压危象的风险。虽然全身麻醉对孕妇和胎儿仍有一定风险，但目前尚无证据表明孕期进行电抽搐治疗(ECT)对母亲或胎儿有害。因此，对于难治性抑郁，NICE建议在联合用药前先使用ECT，或用ECT替代联合用药。Ω-3脂肪酸可作为治疗用药，虽然其有效性和安全性的研究资料尚不足。

　　4.妊娠期抗抑郁药治疗建议总结

　　(1)对于正在服用抗抑郁药和复发风险很高的患者，妊娠前后最好维持药物治疗。

　　(2)对于妊娠期间中、重度抑郁患者，应使用抗抑郁药治疗。

　　(3)阿米替林、米帕明及氟西汀的用药经验较多。其中，阿米替林和米帕明均可导致便秘和镇静，也可能导致撤药综合症;氟西汀可增加早产和低体重儿的风险。如果孕妇已在服用其它抗抑郁剂，应该查找最新的用药建议。由于其它药物的用药经验正逐渐增多，因此，改变治疗方案也许是不必要且不明智的。相比其它SSRIs类，帕罗西汀可能安全性较差。

　　(4)新生儿撤药症状的缓解可以选择先维持母乳喂养，然后转向混合喂养。

　　(5)妊娠后期服用SSRIs类药物可能增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险。