肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在我国发病率高，危害性大，其现代治疗原则已从以手术切除为主的综合治疗发展为多学科参与、多技术应用、多阶段序贯的综合治疗模式[1]。近年来，以射频消融(radiofrequency ablation，RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，取得了满意的疗效，逐渐成为了HCC特别是早期HCC的主流治疗方式。RFA具有创伤小、安全性高、操作简单、易于开展、适应证宽、费用较低等优点，逐步成为最常用的HCC治疗方式之一[2]。近十多年来，随着临床医师经验的不断积累，RFA设备的不断更新，相关基础与临床研究结果的有力支撑，RFA治疗HCC的优势愈发凸显，其在HCC综合治疗中的地位明显提升，已成为与肝切除术和移植术齐名的HCC三大治愈性手段之一。

       目前，虽然国内已有较多临床单位应用RFA治疗HCC，但是，与RFA所能产生的生存优势和社会效益相比，现阶段我国医患双方对RFA的认识水平和接受程度尚待进一步提高。存在上述问题的原因很多，既有主观的因素，也有客观的因素。作者依据近几年来国内外相关的最新研究成果，总结本团队十余年来的经验和体会，对RFA治疗HCC的现代进展综述如下。

         一、HCC微创治疗理念逐渐确立

        既往，临床治疗HCC存在的最主要问题，并不是对HCC的认识不够深入，也不是治疗HCC的技术水平不够精湛，而是思维方式和认识水平存在明显的偏差。在思维方式上，主要以点状思维或线状思维为主，系统思维不足；在认识层面上，医师缺乏对生命意义、医学本质、肝脏及其功能在机体系统中的定位、HCC发生发展规律等问题进行更高层次、更本质、更系统的思考[3]。

        近年来，治疗HCC的理念已逐渐发生了转变，主要体现在以下几方面：①更加注重医学本质：越来越多的医师意识到医学的本质特性是人文关怀。医生的职业行为，应时刻着眼于对生命尊严的维护、对生命状态的呵护和对生命价值的尊重。越来越多的证据表明，RFA或以RFA为主的微创手段治疗HCC的中远期疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异，而且，在生存质量的维护和医疗费用的控制等方面具有优越性。因而，对于早期HCC，如无禁忌证，完全可以将RFA作为首选的治疗方式，既可以有效地清除肿瘤，又能最大程度地维护生存质量，降低医疗费用。②更加注重“以肝论治”，而不是“以癌论治”。肝脏是机体最大的实质性器官，位于“肠―肝―肺”轴的中间位置，其静脉管道是机体重要的“交通要道”，无以替代，更不能缺失。肝脏内血流通道明显减少可导致肠道淤血、肠粘膜屏障受损和肠道菌群微环境改变，加剧肝脏损害，形成恶性循环。另外，肝脏功能复杂多样，支撑着机体的代谢、解毒、免疫等重要功能，肝脏功能降低将对机体形成系统性的影响。而处于慢性肝病甚至肝硬化状态的肝脏，其功能储备明显降低，肝内静脉通道显著破坏。在治疗HCC时，如果不对肝脏的结构和功能加倍呵护，将“牵一发而动全身”，招致其他重要器官发生损害。如此，即使HCC治疗得再彻底，患者的生存质量也将严重受损，疗效也常适得其反。因此，HCC治疗的根本原则是最大程度地维护肝脏结构和功能，治疗决策应“以肝论治”，而不是“以癌论治”。这一理念的确立，也正是我国近十多年来RFA等微创治疗和肝移植术倍受推崇，而肝切除术的应用范围愈加狭小的重要原因[3]。由于受技术要求高、费用高、并发症多以及器官来源不足等因素限制，肝移植术难以普及。因而，RFA等微创治疗在我国现阶段HCC综合治疗中的地位尤为突出。

       二、RFA治疗HCC的经验不断积累，其在HCC综合治疗中的地位日益凸显

       1995年，Rossi等[4]首先报道将RFA成功用于临床HCC的治疗。此后，RFA逐渐成为HCC常用的局部治疗手段之一。当前，在HCC众多局部消融治疗手段中，RFA和经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）最为常用。而大量证据显示，RFA治疗HCC明显优于PEI，尤其是对直径＞ 2cm的HCC。目前，RFA已被认为是HCC局部消融治疗的首选方式[9]。

Tiong等分析了2001至2010年10年来可查及的关于RFA治疗HCC的文献（包括12项临床随机对照实验）。资料显示，RFA不仅能够改善不可切除性HCC患者的生存质量，而且RFA已被用于治疗可切除性HCC，效果亦十分显著。美国NCCN肝癌临床实践指南V.1.2011版指出，对于可切除性HCC，既可以选择手术切除，也可以选择局部消融治疗，并且认为，对于≤3 cm的HCC，最适合用消融治疗；对于3～5 cm的HCC，可以选择栓塞联合局部消融的办法。Morimoto等通过临床随机对照实验也证实，对于3～5 cm的HCC，经动脉介入栓塞联合RFA优于单独应用RFA。另外，有研究发现，在RFA的过程中阻断肝动脉能够扩大HCC消融范围，并有可能降低术后肿瘤复发风险。

众所周知，肝移植仍是目前HCC最佳的治疗手段。然而，受供肝来源不足的影响，许多患者在确定要做肝移植后，不得不等待很长一段时间才能够接受手术，而部分患者在等待的过程中，因肿瘤生长，往往会丧失手术的机会。已有研究显示，在患者等待肝移植手术的过程中，采用RFA控制肿瘤生长，能够增加患者成功施行肝移植的机会。

         如前所述，与肝切除和肝移植相比，RFA具有创伤小、安全性高、操作简单等众多优势。但同时，它也具有一些先天的不足之处，如肿瘤残留率较高，残留癌受不完全热消融后可发生快速进展[14]，穿刺和消融过程中的盲目性可导致血气胸、空腔脏器穿孔等并发症。因此，只有更加规范地应用RFA，才能够最大程度地提升安全性和发挥疗效。2011年，孙文兵等[15]从外科的视角详细剖析了RFA规范化应用的各项技术措施。这些措施基本涵盖了RFA围手术期应该注意的各个环节，对于进一步提升RFA治疗HCC的效果具有很强的指导意义。其中，术前措施包括：①明确癌灶部位和范围。应从RFA治疗的视角看癌灶部位。其重点是测量肿瘤距肝包膜、膈肌、胆囊、肝门重要结构的距离，并以此为基础评估RFA的安全性和有效性；②严格把握RFA的适应证和禁忌证；③科学应用预治疗。例如RFA术前TACE/TAE的合理应用，既能有效降低肿瘤动脉血供，降低穿刺时出血的程度，提高消融效率，还可能发现术前CT、核磁未能发现的其他病灶，对癌周微卫星灶也有一定的治疗作用；④合理选择RFA路径。这就要求术者熟练掌握经皮穿刺、腹腔镜和开腹手术三种路径的优缺点并具备娴熟的相关操作技能；⑤选择经皮穿刺路径RFA的最佳引导方式，超声或CT；⑥选择合适的射频电极。术中措施包括：①充分镇痛，这也是提高患者依从性和穿刺精度的必要前提条件之一；②保证充分的消融边界(ablative margin，AM)。换言之，即达到病理性的完全消融。要获得满意疗效，除了要消融主癌灶外，主癌灶周围也要有充分的AM，以保证对癌周微卫星灶和卫星灶的完全消融。为达到上述目标，作者提出对于小HCC，虽然1 cm的AM可保证大多数患者获得病理性完全消融，但2 cm更为理想；而对于直径＞3 cm者，虽然2 cm的AM可以保证大多数甚至绝大多数患者获得病理性完全消融，但3 cm更为理想；③优化消融策略。这些策略主要包括在消融过程中，向瘤灶内注水或无水酒精，增加消融范围，减少电极针周围组织的焦化，降低阻抗；适当延长每个消融点的消融时间，巩固局部消融效果的同时最大程度地缩小消融灶体积；增加消融点的数量和重叠程度；应用更大范围的消融电极，使单点消融灶的直径增至7 cm；在直视下间断阻断肝门部血流，降低瘤内血供，提升消融效率；重复应用RFA[16]。术后措施包括：①积极预防、诊断和治疗并发症；②准确判定完全消融；③规范随访；④应用重复RFA治疗局部肿瘤进展和肝内复发病灶。

三、RFA治疗HCC的设备不断

         RFA设备由射频发生器、射频电极和电极板所组成。射频电极的性能决定RFA的治疗效果, 标准条件下组织消融的体积是评价电极性能的金标准，这取决于单位时间内电极所能释放到靶组织中的能量(产热)。因此，射频电极是RFA的关键设备。也正是由于一系列优化电极的问世，奠定了现代RFA的基础， 此项技术才得到了长足地发展。

         第一代电极组织消融范围仅为1 cm左右，电极为实心金属针状。第二代电极组织消融范围为3～5cm，包括中空冷却电极、双极电极、伞状电极和盐水增强电极。第三代电极为复合电极, 其组织消融范围可达到7～10 cm，它包括集束中空冷却电极、盐水增强-中空冷却复合电极、盐水增强-伞状复合电极以及双极盐水增强电极。

       目前，临床当中使用的射频电极主要为锚型或伞形，其消融灶形状主要呈球形、长椭圆形或长柱形。虽然锚型或伞形射频电极能够满足大多数HCC治疗的需要，但不适宜肝断面肿瘤进展的治疗。2010年，高君等报道应用UniBlate微泵单针治疗HCC切除后肝断面肿瘤进展，是安全和有效的。上述情况表明，只有事先熟悉各种射频电极的不同特点，才能够灵活选择合适的电极用于特殊类型HCC的治疗，并取得意想不到的效果。射频辅助肝切除术是近年来出现的一种新的肝切除方法。该方法利用RFA的热凝止血特性，在肝脏切除前做预切线的预凝，以减少术中的出血。双列线形射频电极和HabibTM 4X射频凝固器的出现，不仅大大提高了肝切除的效率、缩短了手术时间，还明显减少了术中的出血。然而，需要提及的是，应用该术式时，一定要注意防止损伤肝门部结构。因此，射频辅助肝切除术最好由经验丰富的肝胆外科医师来完成。

       四、RFA治疗HCC的队伍不断壮大

       最初，选择应用RFA治疗HCC的从业人员主要集中于临床影像学医师。临床影像医师的影像学知识丰富，这是勿庸置疑的优势，然而，RFA临床路径的选择（影像学医师只能选择经皮经肝的路径）以及并发症的预判和处理经验不足是影像医师无法回避的缺憾。近年来，随着RFA在HCC综合治疗措施中地位的不断提高，我们欣喜地注意到，越来越多的外科医师逐渐意识到RFA治疗HCC的重要性和优越性，并不断加入到这一队伍当中来，也使得队伍的综合素质有了显著的提高。这对于提升我国RFA治疗HCC的科学应用水平具有十分重要的现实意义。实际上，HCC的RFA治疗是一项团队工作和系统工程。理想的治疗团队应该不仅包括外科医师，还需要影像学医师、病理学医师、麻醉学医师等众多相关学科人员的积极参与，才能够将这项工作提升到一个新的高度。

       五、RFA治疗HCC的未来愈加清晰

       当前，RFA治疗小HCC的疗效已可与肝切除和肝移植媲美，然而对于大HCC，尤其是10 cm以上的大HCC，尚缺乏足够的经验和临床随机实验结果支持。近年来，已有较多学者开始尝试应用RFA治疗大HCC，并已取得了令人满意的治疗效果。此外，HCC自发性破裂出血的治疗一直是临床亟待解决的难题，急性期病死率为25％～75％；渡过急性期后，如肿瘤得不到二期切除，大多数患者在6个月内死于肿瘤进展、腹腔广泛种植等情况，平均中位生存期为9.7个月；获得切除者，1、3、5年的累计生存率仅为54％、35％、21％。近年来，我们以RFA为主要手段救治巨大肝癌自发性破裂出血，取得了良好的临床疗效，显示了其潜在的应用价值。有理由相信，随着未来科学和医疗技术的不断发展与进步，RFA必将会在HCC综合治疗中发挥越来越重要的作用。