会阴体位于女性肛门与阴道前庭后端之间,肛提肌及众多小块功能性肌肉均附着于此,具有加固盆底承托盆内脏器的作用,分娩时极易受损;同时雌激素水平、受体下降也会导致盆底肌松弛,及至出现尿失禁、盆底器官膨出等症状。性生活质量显著下降是多数要求妇科整形患者的主诉之一。
会阴体作为一个盆底区域被提出、研究足见其重要性。其本身并非像人体其他器官那样有着明确的、显而易见的形态、功能。会阴体是由各盆底肌及肌束在其各自结构、功能形成中交汇而成,相对每块联系此区的肌肉,其功能意义更具综合性。女性由于有阴道这一结构,同时为弥补肛门外括约肌力量的不足,其会阴体较之男性宽广而有力。在分娩时既有生理上所需之扩展性,但同时也成为女性出现盆底肌松弛的相关症征的解剖上的弱点。从近现代相关文献对会阴体解剖上的描述中可知:会阴体由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等交织而成的立体结构,不是简单的组织片层堆积。其中会阴浅、深横肌、球海绵体肌腱等互相交织、愈着,耻骨阴道肌,肛门外括约肌等,在不同的层次互相勾绕,使得会阴体像肌腱一样将盆底肌联系在一起。
在胎儿娩出时强大的拉伸力量,直接损伤了会阴体腱与盆底诸肌间的完整性,对盆底肌损伤及后续的相关危害情况,一直被严重关注。尽管在生产时采取外阴切开、会阴保护等积极措施,尽管产妇盆底情况、胎儿大小等情况不一而同,一个情况是必然发生的,即生产对盆底损伤引起后续相关症征。妇科整形门诊面对患者时,“性生活质量下降”被大部分患者作为主诉提出,其对应的解剖变化即为阴道松弛。大多数患者都存在会阴体塌陷,并与阴道口连续,同时伴随缩肛乏力,阴道口收缩时可探及后壁沟隙,实际上即为会阴体结构部分缺失。产生原因除盆底肌的自然衰退外,分娩损伤应成为重要因素之一。在产程中盆底肌肌块相对宽大,对压力缓冲能力强,在其与会阴体相连处,会出现肌纤维部分撕裂,而较小影响更强韧的连接筋膜类组织。同时部分肌纤维的损伤,也破坏了盆底系统的张力完整性,若再缺乏合理的恢复性锻炼,盆肌及相关结构退行性变在所难免。在靠近阴道口处,与会因体相连的肌组织相对体积小,扩展空间受限,即使有保护措施,产程中被损伤、撕裂的情况难以避免,且损伤点即为会阴体,小肌块因受伤而出现退行性变几无法避免。
本文介绍的会阴体重建阴道紧缩术,修复以会阴体为中心的相关肌肉、肌腱等组织间的联系,即膀胱截石位由外向内,各个部分肌纤维间的粘连、愈着。同时在盆底横断面上部分缩短被牵拉松弛的肌肉。在操作区域,锐性分离开阴道粘膜与肛提肌间后,即显露受损伤的会阴体阴道后壁段。后壁沟壑质地硬韧,缺乏弹性,为会阴体受外力撕裂、挤压、拉伸后结果。手术分层由阴道内向外逐一拉回因受力而离开的筋膜、肌肉等,使其在正中重新愈着。每层缝合的不同分段,缝合的内容不同,阴道内侧段修复重在大块肌与会阴体的关联,并短缩松弛的肌肉;阴道中段主要为大、小肌块间在会阴体的的连接;外段则加厚会阴体,重建会阴-阴道交角,修复局部塌陷。随着缝合层次的增加,退缩至阴道侧壁的原会阴体结构,又回归至接近原位。缝合层次因局部情况不同而有异,掌握原则为,阴道后、侧壁紧张有弹力,阴道腔较原来明显缩小即可。同时,通过改形处理松弛的阴道粘膜,既减少了直线瘢痕,又与会阴体重建相适合。
本手术方法设计符合会阴体结构特点,操作简单,创伤轻微,门诊即可完成,经随机回访,患者对性生活质量提高效果满意。人工流产患者因其会阴体阴道外段受损严重,故实施本术式,亦获较好效果。本文术式对分娩后患者更具针对性,尤其是产程损伤严重又未得及时修复或未进行产后恢复性锻炼、或效果不佳者。
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