毛家亮  上海交通大学医学院附属仁济医院

摘要 心脏起搏器是治疗严重心律失常的有效方法，由于本身疾病的严重性和这种治疗的侵入性，会造成部分患者的各种心理问题或心理障碍。为此本文介绍和探讨有关这方面的目前研究现状及应对策略。

绪言 心脏起搏器植入术是目前治疗缓慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基础上发展的体内除颤仪和双心室再同步心脏起搏器，对治疗恶性室性心律失常和心力衰竭也显示了良好的作用。但作为一种侵入性的治疗，不管在术前还是术后，由于患者对这一治疗上认识的差异可能会产生不良的情绪反应，严重的会导致心理障碍而影响心脏起搏器疗效的转归，正确识别和处理心脏起搏器手术前后的心理问题或障碍，对预防心脏起搏器植入患者心理障碍，改善治疗效果有积极的意义。上海仁济医院心内科毛家亮

1心脏起搏器基础

心脏起搏器是一种植入式电子装置，这是一项集生物工程、电子技术、微电脑与临床结合的十分成熟的治疗技术，目前全世界每年应用这一技术救治百余万患者的生命。心脏起搏器手术具有手术切口小、无痛苦、不开胸，安全可靠。心动过缓或短暂停搏可导致严重的血流动力学异常而威胁生命。对于这种严重的心律失常药物治疗往往不能奏效,而植入心脏起搏器可以获得肯定且满意效果。安装心脏起搏器不仅能避免心脏事件的发生（晕厥、心衰、猝死），而且改善这些患者的生活质量。心脏起搏技术已成为生物医学工程中最具代表性的成就，是心血管疾病治疗的重要方法之一。

心脏起搏器是应用人工产生的脉冲电流，以适当方式刺激心脏，引起心肌兴奋，收缩，提高心率，获得有效心排量，恢复泵血功能，满足机体代谢需要。当自身心脏因病变而出现起搏、传导等功能障碍时，人工心脏起搏系统就代之继续有效工作。

人工心脏起搏获得成功必须具备两方面条件：一是心脏起搏器系统必须完好，并能产生足够能量的电脉冲，并输送到心脏的特定部位。二是心脏肌肉在电刺激下，有兴奋、传导并产生足够收缩力的能力。

人工心脏起搏系统由三部分组成：电池、脉冲发生器及电极导线。电池提供能量；脉冲发生器能接收心电信号，发放适当的电脉冲；电极导线可以双向传输接受心脏与脉冲器之间产生的电信号。

心脏起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室) 和双心腔(顺序起搏心房和心室) 两种起搏方式。目前，随着电子工程技术的不断进步，心脏起搏器除了向轻量化、小型化、长寿命发展外，更多的是增加了日益丰富的体外程控调节遥测功能、参数监测功能和自动化功能，可根据心脏的情况自动选择和更换发送脉冲的方式，自动适应各种不同情况下的心动过缓，使心脏起搏器工作更加符合生理状态，减轻医生的随访工作强度。同时，近十年以来，随着对心脏疾病的深入了解和起搏技术的发展，心脏起搏器治疗不仅仅局限在过去的缓慢型心律失常患者，其治疗范围进一步扩大，如三腔心脏起搏器再同步化治疗扩张型心肌充血性心力衰竭、埋藏式自动复律除颤仪治疗恶性室性快速性心律失常，这些治疗方法随着循证医学的研究正在成为标准的心脏治疗手段之一。

2 心脏起搏器手术心理障碍现状

何为心理障碍？人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应，是人对环境的适应性应激，尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响，社会功能保持良好。临床上也没有明显躯体不适症状及构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可通过自我认识调节或通过一般的谈话疏导可以自行缓解。

心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度，持续一定时间，引起患者各种躯体不适症状，这些临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合症，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。

      心脏起搏器一旦安置就必须终身携带，这时心脏起博器即成为保障其生命安全的重要工具，又成为了一个应激源，如果患者没有正确、及时了解心脏起搏器的有关知识，或相反对心脏起搏器有不正确的认识，就会造成患者的心理问题甚至心理障碍。我国目前社区人群中心理障碍的发生率约4％，心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10%―20%，远高于普通人群的心理障碍发病率。表现形式以焦虑抑郁、疑病为主，它的发生与患者体质、精神和环境等因素有关，术前对疾病和／或手术恐惧害怕、焦虑不安者，术后发生率高且症状相对较重，同时也与术前心理干预有关。心脏起搏器虽然帮助消除患者原来心动过缓造成的症状，但如果患者出现心理障碍，则会产生新的其它各种各样不适症状，影响心脏起搏器的转归和患者的生活质量。不要仅仅认为心脏起搏器挽救生命是重要的，而对之后产生的心理障碍因不会直接导致患者死亡而采取轻视态度，许多患者会因心理障碍而再次忍受病痛折磨，个别患者会不顾生命再次面临危险而强烈要求取出心脏起搏器，或选择自杀，同时，患者常因感到达不到预想中的健康状态而对手术产生怀疑，造成医患之间的矛盾。目前，在面对心脏起搏器患者的心理障碍问题时，因非精神心理专科医师对其知识有限而往往认识不足，因而，在临床上心脏起搏器患者的心理障碍常常被低估，造成漏诊误治现象并不少见。讨论手术引起的精神障碍主要表现为焦虑与抑郁，心脏起搏器患者存在的焦虑、躯体化、恐怖、抑郁、人际关系等明显心理问题，通过心理干预能明显缓解患者的焦虑、抑郁状况。

3 手术前后心理问题及障碍

置入心脏起搏器对患者来讲是一重大事件，患者由于承受疾病的痛苦及对心脏起搏器治疗的不了解，害怕手术时的风险及担心手术后的并发症，同时还要承担较大的经济压力，这使患者在术前就容易表现出犹豫、恐惧、焦虑、烦燥易怒、失眠、不合作等症状。调查表明，在心脏起搏器手术前，72.6％的患者对心脏起搏器植入术不了解，81.7％的患者担心手术中的并发症，60.9％的患者担心术后丧失劳动能力， 65.8％的患者担心加重家庭的经济负担。这些心理因素会使患者产生负性情绪，是导致患者拒绝手术或增加手术中疼痛等问题的重要原因。在手术后，有30％-61％的患者出现了植入心脏起搏器前没有的症状，都认为与心脏起搏器有关，问其原因28.6％的患者怀疑手术没有做好，17.8％的患者认为心脏起搏器工作不正常，49.5％的患者经常担心心脏起搏器质量问题， 12.7％的患者担心疾病发展心脏起搏器不够安全，伴有手术后心理障碍的起博器植入患者往往存在长期过分关注起博器，期望值过高，认为心脏起搏器能帮助他解决所有问题，一旦有临床其它不适症状或疾病，都会归咎于心脏起搏器。这些术前术后的心理问题如不及时处理是导致患者心理障碍的重要原因，在手术后近期的心理障碍研究表明，有高达35％-42.7％的患者存在焦虑，38.7％- 39.9％存在抑郁，它与心脏起搏器置入术后出现的各种各样躯体症状有密切关系。

4 ICD安置后心理障碍

心脏自动转复除颤器(ICD)能终止患者致命性室速和室颤，尽管ICD植入能明显提高患者的生存率，对患者的生活质量有一定改善。但植入术后由于患者对该疾病危险性认识的增加，害怕死亡的再次降临，以及放电除颤时的严重不适感，随时处于担心发作状态，再加上经济负担高昂等原因，使ICD植入术患者伴有不可避免的精神压力，它比常规心脏起搏器更容易产生抑郁焦虑障碍。研究表明，有高达二分之一的ICD植入术后患者由于上述原因出现明显的抑郁、焦虑情绪，有40%~63%的患者这种消极情绪的影响可持续一年以上，并且患者不能自行缓解这种紧张担忧情绪，这种负性情绪严重的会导致心理障碍不仅造成患者各种躯体不适症状，而且会增加患者原有的恶性心律失常发生，影响患者的预后及生活质量，具有临床意义。所以必须要对接受心脏自动转复除颤器(ICD)植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价，其心理问题需要接受特别的关注和处理。

5 心脏起搏器综合征与心理障碍

心脏起搏器综合征是指植入心脏起搏器后，由于心室起搏或房室收缩不同步，引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI心脏起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状，表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗，他们称这种情况为心脏起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起，而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。心脏起搏器综合征发生率约5%～7%不等，只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%。近来用症状自评量表（SCL-90）以及抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）研究表明，心脏起搏器综合征与心理障碍呈高度相关，它们的许多临床症状互相重叠，如都常有头晕、乏力、胸闷、心悸、呼吸困难、窒息感以及忧虑紧张等。从目前生物―心理―社会模式来看，许多心脏起搏器综合征的临床实质可能就是心理障碍，但由于生物模式的影响，造成心血管医生对心脏起搏器综合征发生率被高估，心理障碍被低估，因而心脏起搏器术后的焦虑、抑郁症状常被忽视，易误诊为“心脏起搏器综合征”而延误治疗。所以，一些心脏起搏器综合征患者调整心脏起搏器参数后，临床症状缓解并不理想，而进行心理治疗后临床症状往往会得到很好的缓解。

6心脏起搏器患者心理障碍的表现及诊断

主要以焦虑抑郁为主要表现，在综合医院中,对焦虑的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为造成患者躯体明显不适症状，影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩等。

焦虑症是一种慢性心理障碍，60%伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注， 对身体细微的变化反应敏感, 常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。其临床表现有：(l)心理症状: 容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2)躯体症状: 易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3)运动症状: 常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。 

抑郁是一种心境状态,是以心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验,但抑郁状态严重程度加重,持续时间较久,同时还伴有一些其他特征性的症状(如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退)等，则成为抑郁障碍。

“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。通常其症状标准为:从心境低落为主要特征且持续至少2周,在此期间至少有下述症状中的四项:(1)、对日常活动丧失兴趣,无愉快感;(2)、精力明显减退,无原因的持续疲乏感;（3）、精神运动性迟滞或激越;(4)、自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;(5)、联想困难,或自觉思考能力和集中注意力显著下降；（6）、觉得生活没有意义，反复出现想死的念头,或有自杀行为;(7)、失眠、或早醒,或睡眠过多;(8)、食欲不振,或体重明显减轻;(9)、性欲明显减退；（10）、感到前途黯淡；（11）、无价值感和内疚感。

以上抑郁症为中重度临床表现，中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，主要以抑郁性神经症为表现形式，其症状标准为：以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：

(1)、兴趣减退但未完全丧失兴趣；(2)、对前途丧失信心但又不是悲观绝望；（3）、疲乏无力或精神不振；(4)、自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；(5)、不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；（6）、有想死的念头但又顾虑重重；(7)、自觉病情严重，但主动求治。本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，患者感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。

还有一种诊断称之为隐匿性抑郁症的抑郁障碍,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别。表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状, 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显, 患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病, 多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统, 有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。

诊断心脏起搏器患者心理障碍可从以下几点考虑：

1.     认知方面：过多关注心脏起搏器工作状态，对自身一些轻微的症状表现出过度敏感，一有不适症状就怀疑心脏起搏器发生故障。

2.     人格基础：易敏感多疑、多思多虑、遇事常拿得起但放不下。

3.     心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。

4.     行为方面：睡眠障碍较为突出，包括失眠，早醒，多梦；精力减退，无明显原因的疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音过敏；严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣。

5.     智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不能集中、叙述表达不清晰。

6.     躯体症状：

1）首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。

2）其次可伴有其它多系统症状：（1）植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。（2）泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。（3）呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。（4）消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良、可有体重减轻。

8. 实验室检查发现所引起的临床症状与实际检查结果不符。

在诊断中，上述临床表现可以组合出现。没有抑郁焦虑主诉，并不能除外心理障碍的存在，需要注意的是，与大多数到综合医院就诊的心理障碍患者一样，心脏起搏器植入患者他们有心血管疾病的先占观念，他们常常拒绝承认或和医生讨论心理障碍问题。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触，而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外，诊断心理障碍仍然需谨慎，在目前情况下作为非精神科医生，给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要十分注意心脏起搏器本身或由其他疾病带来的问题，做出正确的病情估计和诊断。

7心脏起搏器心理障碍的预防及治疗

心脏起搏器置人术前出现焦虑、抑郁情绪的原因可能是多方面的，故心理治疗应作为安装心脏起搏器患者手术前后的辅助治疗措施之一。

手术者应术前根据心脏起搏器植入患者的心理反应特点，结合自己的临床经验，耐心热情、语言明确地解释疾病的病因、发展、愈后情况，对其作适当的解释。与患者及患者亲属交谈，使患者及亲属能理解心脏起搏器的意义及方法：（1）耐心讲解心脏起搏器安装得必要性，客观介绍手术能给患者带来什么帮助，解决什么问题。一定要实事求是，不要夸大，不然会误导患者认为心脏起搏器可以解决心脏病的“所有问题”，当术后没有出现患者认为可能出现的治疗“奇迹”时，便发生心理失衡。（2）了解患者对安心脏起搏器的看法，据此讲解手术的基本步骤和有关手术情况，针对性消除患者的忧虑。指导患者放松情绪，可介绍同病室内安装心脏起搏器的患者与其进行交流，解除思想顾虑及紧张的情绪。（3）要告诉患者术中的一些不适感觉，怎样配合及注意事项。一切操作过程均在透视下进行，手术安全高，操作过程中发生意外极为罕见。（4）植入心脏起搏器后，要告诉患者心脏起搏器质量日益完善，发生故障的概率极低。（5）鼓励患者象正常人一样工作和生活，除了此之外，也可积极参加不太剧烈的活动，如旅游、骑自行车、舞蹈、跑步和游泳等。（6）对存在抑郁、焦虑、恐惧等心理的患者进行心理指导和心理治疗，必要时给予药物治疗。(7)建立完善的患者档案和心理支持系统，健全随访制度。这些交流和措施很重要，对促进安装心脏起搏器患者迅速全面的康复，避免手术后心理障碍的发生，提高日后生存质量有很大帮助。

焦虑与抑郁症状可采用药物治疗，心理治疗，系统松弛、焦虑控制训练等行为治疗以及认知等疗法，多数患者治疗效果良好。

药物治疗：

1．  抗焦虑紧张及镇静催眠药

以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（鲁米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。镇静催眠常用的有：三唑仑（海尔神），0.25~0.5 mg，艾司唑仑，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪达唑仑（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。

2.抗抑郁药

抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑患者症状特点,个体化合理用药；剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性；小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周)；如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

必须说明的是，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。

抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

1、急性期治疗:急性期治疗的目标:控制症状,尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。

2、巩固期治疗:经过急性期治疗后,患者症状已基本缓解,社会功能逐步恢复,此时不应马上减药,因维持较大药物剂量,巩固治疗一段时间,辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起,应持续巩固治疗4-8个月。

3、维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。患者经过急性期和巩固期的治疗,症状得以控制,社会功能进一步恢复,对疾病有所认识,并意识到治疗的必要性,此时可开始减少药物用量。

传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ，主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,患者耐受性好,依从性高,服用方便，尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。

5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。

5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:万拉法新)为现有的SNRI S唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 缓释胶囊每日75mg或150mg，每日服一次。

对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药（NaSSA）米氮平，药理作用:(1)阻断α2-肾上腺素受体,增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT,增强放电率,促进5-HT的释放,升高大脑5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受体,从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的副反应。

有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。

    复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。

大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用，对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外，对心血管专科医生，有时诊断心脏起搏器患者是否有心理障碍比较困难，但如果怀疑患者的症状有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。

在诊断治疗中，如果发现患者抑郁严重有自杀倾向或治疗困难，需及时向精神科转诊。

案例一  心脏起搏器患者的心理障碍的识别及治疗

患者 女70岁 退休，但还在工作教书，教计算机知识。原为“三度房室传导阻滞，伴间隙性房颤”，安装心脏起搏器九年，因心脏起搏器电能耗竭更换心脏起搏器两月，更换后患者感到时有心悸，胸闷要大喘气，胸闷严重时甚至有憋死的感觉。怀疑心脏起搏器问题，但心脏起搏器程控显示心脏起搏器工作状态良好，历史纪录有短阵心动过速，告知患者心脏起搏器工作良好，同时给与倍它乐克口服治疗。两周后患者复诊仍然感到上述不适，患者就诊时面部表情较紧张，讲话较多，语速较快，这时她又怀疑她是不是得了心肌炎，但相应检查也没有发现问题。医生考虑患者这些症状可能由精神因素引起，但患者矢口否认。

询问她睡眠问题她说还可以，可睡四五小时。但进一步询问，患者述说经常要做噩梦，有时会从梦中惊醒，比如说会做到日本鬼子进村，她在逃跑（在抗日战争时期，患者住在东北），或者从天上慢慢掉下来，有摔死的恐惧感，梦到被鬼子抓住或掉在地上她就会惊醒，有时也常常梦见自己走在楼梯上总会踩空，到处找小便的地方找不到等。

躯体症状除了有心悸胸闷等心血管症状，还有其它多系统症状：有胃痛消化不良、颈背和腰部肌肉酸痛、头晕头痛、手脚麻木发抖、有时走路会腿发软、咽部常有不适感、容易疲劳和视物模糊等。

情绪上容易波动，多思多虑、容易伤心，看到电视里伤心的剧情会忍不住掉泪（患者过去不是这样的）、遇事容易紧张，对声音过敏怕吵。

用Zung心理自评量表评分，SAS为45分，SDS为32分。考虑患者有焦虑抑郁症状，给与百优解20mg口服，多虑平12.5mg晚上睡前口服，舒必利0.5每天两次口服。两周后再次复诊，患者上述症状明显缓解，治疗一个半月后患者症状基本消失，SAS下降为25分，SDS下降为22分。

案例二  安置心脏自动转复除颤器(ICD)患者心理障碍的识别及治疗

患者 男 67岁 因“扩张型心肌病，心功能不全 室性心动过速伴休克”，安置心脏自动转复除颤器(ICD)。手术后半年随访中，患者没有再发作过室性心动过速，但患者仍然始终担心自己的病看不好，情绪不佳，容易悲观。因室性心动过速没有发作，患者怀疑ICD装的必要性。但手术7个月后患者室性心动过速再次发作，ICD及时复律成功，这时患者对ICD安装的必要性能够认同，但此时患者又有了新的担忧，除了随时担心室性心动过速发作，ICD复律时的不适感觉，还要担心如果室性心动过速反复发作，ICD放电过频会使其使用寿命缩短，更换ICD又是一笔沉重的经济负担。

之后一个月患者情绪进一步低落，同时出现睡眠障碍，全身乏力，头晕。室性心动过速发作、ICD复律更加频繁，一个月可出现四次。考虑到患者情绪低落可能与室性心动过速发作频繁有关，给予Zung心理自评量表评分，SAS为44分，SDS为43分，诊断患者为焦虑抑郁。给予百优解20mg口服，多虑平12.5mg晚上睡前口服治疗，同时进行心理疏导安慰。治疗一月后患者情绪明显好转，睡眠改善，乏力减轻，室性心动过速停止发作。两个月后患者SAS下降为23分，SDS下降为32分，坚持一年抗焦虑抑郁治疗上述情况未再发生，患者情绪保持良好。

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