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作者
Q1：为什么要修改第6版食道癌的TNM分期？
A1：因为AJCC-UICC出版的第6版食道癌分期系统当时既没有采用具体数据，也没有与胃癌分期进行整合。第6版食道癌的临床分期是一种经验性的分期，它是根据T、N、M分期简单的升序来确定的。随着与生存相关的一些解剖学和非解剖学肿瘤特征因子日益收到重视，临床医生要求对第6版分期进行修改的呼声越来越高。此外，第6版食道癌的N分期不是根据阳性淋巴结的数目来确定的，这与胃癌的N分期不相同，于是导致胃食道连接部癌的分期根据前一版的胃癌或食道癌分期会得出不同的临床分期，这种分期上的混乱与要新版来予以纠正。
应AJCC的请求，国际食道癌合作项目（WECC）收集了来自三大洲五个国家的国际多中心数据建成了一个4627名食道癌或胃食道连接部癌患者的数据库，这些患者都做了食道切除术，但未行术前或术后辅助治疗。然后研究人员分析了肿瘤特征与患者的生存率，并发现食道癌的生存率随着临床分期升高而下降、分期组间差异明显而组内数据分别均匀。
Q2：第7版食道癌的TNM分期与第6版究竟有哪些细节不同？
A2：AJCC-UICC第6版食道癌TNM分期如下：
T分期：
Tis：原位癌
T1：侵犯食道固有板、粘膜肌层和粘膜下层
T2：侵犯食道固有肌层
T3：侵犯食道纤维外膜
T4：侵犯邻近结构
N分期：
N0：无区域淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
M分期：
M0：无远处转移
M1a：颈部淋巴结转移（食道上段癌）或腹腔淋巴结转移（食道下段癌）
M1b：所有其它的远处转移
而AJCC-UICC第7版食道癌TNM分期如下：
T分期：
Tis：高级别增生
T1：侵犯食道固有板、粘膜肌层和粘膜下层
T2：侵犯食道固有肌层
T3：侵犯食道纤维外膜
T4：侵犯邻近结构
T4a：可切除（胸膜、心包或膈肌）
T4b：不可切除（主动脉、椎体或气管）
N分期：
N0：无区域淋巴结转移
N1：1~2个区域淋巴结受累
N2：3~6个区域淋巴结受累
N3：≥7个区域淋巴结受累
M分期：
M0：无远处转移
M1：无远处转移
Q3：术前CT检查可以进行食道癌分期吗？
A3：MDCT确定肿瘤侵犯食道壁确切深度的能力有限，而CT进行具体T分期的准确性也低于超声内镜。CT是一种可以对食道癌进行分期的无创性影像设备。食道扩张时正常的食道壁厚度在CT上常小于3 mm，当食道壁厚度大于5 mm时则为异常增厚。尽管T1或T2分期食道癌常表现为食道壁的不对称性增厚，但是在常规检查时不使用超声内镜或PET-CT肿瘤不易检出。当食道癌表现为腔内肿块时在CT上则易于检出。T3期食道癌在CT上表现为明确的食道壁增厚或导致食道梗阻的肿块。在某些病例中，肿瘤穿透食道纤维外膜可表现为肿瘤周围境界不清的异常软组织影，当食道癌与邻近结构间的脂肪层存在时肿瘤的这种表现就可被确定为T3分期。
CT是评估食道癌局部侵犯至邻近结构（T4期）最准确的检查方法，它可以帮助确定手术切除的适用性。但是CT对于瘦弱患者和放化疗或手术后的患者难以显示确定分期的正常脂肪层。CT检测主动脉和气管支气管受累的敏感性达100％，而特异性为52％～97％。
Q4：术前超声内镜是最准确的食道癌分期检查方法吗？
A4：目前，超声内镜可以分清食道壁各层从而确定肿瘤的T1、T2和T3分期，因此它被认为是食道癌T分期最准确的影像学检查方法。正常的食道壁在超声内镜上可分为五层不同的回声，其中最内层、第三层和第五层是高回声的，而第二层和第四层则为低回声的。第二层代表球囊与浅表粘膜的交界面，第二层代表固有板和粘膜肌层，第三层代表粘膜下层，第四层代表固有肌层，第五层代表食道纤维外膜与周围组织的交界面。高频超声内镜（15~20 MHz）可更准确地鉴别食道壁。尽管Meta分析显示超声内镜对食道癌进行T分期的准确性达89％，但它仍存在一些局限性。超声具有很强的经验性，操作者的经验决定了分期准确性的程度。瘤周出现水肿可导致过度分期，而当肿瘤穿透有限且低于超声内镜的分辨率时可造成分期不足。肿瘤致食道管腔狭窄使超声内镜不能通过瘤体所在食道，从而不能评估整个肿瘤，不能进行分期。超声内镜对于T4期肿瘤作用有限。
Q5：术前PET-CT对食道癌分期有何作用？
A5：FDG PET-CT检测食道癌的敏感性为78％～95％，其中大多发假阴性（食道癌被判为良性病变）结果都发生在T1或T2期小肿瘤，这是因为FDG PET-CT对于小于1 cm的肿瘤的检出率在目前的技术条件下确实不高。而食道炎和胃食道返流性疾病又会导致假阳性结果的出现。此外，PET-CT对于肿瘤侵犯深度的评估和T4期的诊断作用极其有限。
Q6：组织病理学细胞类型不同的患者生存率有差异吗？
A6：在过去的几十年里，由于长期的控烟和控酒，少数西方国家的食道鳞状细胞癌发病率有所下降，而食道腺癌的发病率则因体重超重和肥胖症等危险因子的影响而有所上升。最近的研究显示食道腺癌患者的5年总生存率为46％，而食道鳞状细胞癌患者则为37％。WECC的回顾性研究结果也显示组织病理学细胞类型预示着生存率的不同，特别是在临床分期Ⅰ期和Ⅱ期。值得注意的是，当组织病理学细胞类型表现为混合型或无其它特异性，肿瘤应该诊断为鳞状细胞癌。
大多数食道癌的组织病理学细胞类型是鳞状细胞癌和腺癌。鳞状细胞癌源于鳞状上皮细胞，常发生于食道的中上胸段食道。吸烟和喝酒是最常见的危险因素，二者可协同促进鳞状细胞癌的发生。其它危险因素有基因危险因子如胼胝症（tylosis）、缺铁性吞咽困难综合征（plummer-vinson syndrome）和环境暴露（碱液吸入和治疗性电离辐射等）。腺癌最常见于下胸段食道和胃食道连接部，常与Barrett综合征相关。它表现为食道鳞状上皮细胞的柱状化生，常与胃食道返流性疾病相关，而后者又与体重过重和肥胖症有关。
Q7：不同肿瘤组织学分级的患者生存率有何不同？
A7：在第7版的食道癌TNM分期中，另一个新增的癌症特征就是肿瘤的生物活性（即组织学分级）。根据WECC的研究数据分析可知，随着组织学分级的升高，食道癌患者的生存率出现下降，特别是早期的食道癌患者尤为明显。T1-T3N0M0的食道鳞状细胞癌和T1-T2N0M0的食道腺癌会受食道癌组织学分级的影响。
肿瘤被分为高分化（G1，WD）、中分化（G2，MD）和低分化（G3，PD）3级。如果食道癌的组织学分级不能评估，则肿瘤定为G1。当组织学分级为未分化时，则定为G3。
Q8：不同部位肿瘤的患者生存率有什么差异？
A8：食道常被分为经典的四段：颈段、上胸段、中胸段和下胸段。相对于第6版，第7版临床分期的新定义分法其食道分段的边界有改变。颈段食道起于环咽肌水平，止于胸骨切迹水平，距离门齿15~20 cm。上胸段食道上起胸骨切迹，下止奇静脉弓，距离门齿20~25 cm。中胸段食道上起奇静脉弓水平，下至下肺静脉水平，距离门齿25~30 cm。下胸段食道上起下肺静脉，下止于食道下括约肌水平，距离门齿30~40 cm。
原发肿瘤的位置在第6版中确定N和M1a分期时会被间接考虑，而在第7版的T2~T3N0M0鳞状细胞癌的分期中肿瘤的位置会被作为分析数据而直接包括。评估肿瘤位置的重要因子是确定肿瘤上缘在食道中的位置，而不是肿瘤最大体积所占据的位置。
胃食道连接部癌在下列两种情况下分期为食道癌：（1）肿瘤的中心位于下胸段食道或在胃食道连接部，或者（2）肿瘤的中心在胃的近端5 cm内且肿瘤蔓延至食道。肿瘤的中心在胃近端的5 cm以内但未累及食道和那些肿瘤中心离胃食道连接部大于5 cm的肿瘤均作为胃癌来分期。胃食道连接部和胃贲门部腺癌较其它胃癌的生存率更低。
Q9：第7版食道癌的TNM分期有什么局限性？
A9：第6版的食道癌临床分期仅仅依据TNM分期，而第7版的食道癌临床分期除了解剖学的TNM分期外，还使用了非解剖学的肿瘤特征，如组织病理学细胞类型、组织学分级和肿瘤部位。淋巴结阴性的食道癌，其危险校正的5年生存率受T分期和非解剖学的肿瘤特征影响。淋巴结阳性的食道癌，其5年生存率受阳性淋巴结的数目影响。
第7版食道癌临床分期的局限性在于根据肿瘤特征确定的分期只能进行食道切除，不能进行术前或术后放疗或化疗。T4和M1分期被低估或者根本没有代表性。而且颈段食道癌有时被作为头颈部肿瘤治疗了，代表性也很差。这些都需要进一步研究后进行完善。
Q10：第7版食道癌的TNM分期对临床治疗有何指导作用？
A10：食道癌的处理常常要多学科来确定优化的治疗方法，这个过程是非常复杂的，也会受到医院或临床医师个人偏好的影响。传统上手术切除包括食道切除术和淋巴结切除术，然而局部复发率高和长期生存率差，使得精心设计的术前放化疗或针对性放化疗已变成治疗必不可少的一部分了。
对于浅表性的T1a食道鳞癌或腺癌，通常在食道镜下直接进行组织消融。对于T1bN0肿瘤，则采用手术切除的治疗放式。对于局部晚期肿瘤（T1bN1~N3，T2-T4aN0~N3），仅仅手术切除还不够，还需要进行补充性的术前放化疗。对于拒绝手术的患者，需要进行针对性放化疗。对于胸段食道或胃食道连接部的局部腺癌，术前化疗是很好的方法。T4b肿瘤需要进行针对性放化疗。对于第Ⅳ期（M1）肿瘤，唯一能提供的就是姑息性治疗了。
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