产科工作提出过非常精辟的“两戒、三性”、。所谓“两戒”就是：一戒盲目观察、二戒轻举妄动；“三性”就是：原则性、灵活性、主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置再合适不过、。

　　1、一戒盲目观察

　　现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”：即P、redictive（预测）；Preventive（预防）；Personalized（个体化）。就产后失血性休克而言，、就是要了解每个产妇的产后出血高危因素，预测其是否有可能发生产后出血。在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。所以对产后失血性休克处理的最佳方法其实是要强调早期诊断、,预防其发生、,等休克出现再处理就比较被动了。但是在临床实践中，出于种种原因，不少产后出血往往会被忽视，从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于依赖化验和检查，忽视了最基本的病史询问、体格检查，导致医生丧失了正常的判断能力。

　　1.1　、没有办法做、D、I、C筛查和确诊试验怎么办？在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。但是在基层医疗机构、节假日、半夜时往往无法及时得到准确的结果。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救的机会呢？还是就直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原、血浆，而有可能导致血栓栓塞的风险呢？在这种情况下，可以用简单的试管内凝血试验来帮助判断：将静脉血5mL置15mL试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5～6min内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，可以采取相应的处理措施了。

　　1.2、　、如何依靠临床症状判断出血量？在估计产后出血量时，往往存在估计不足的现象。如果过于相信别人的出血量估计、患者家属的叙述、转诊医院的记录，而忽视患者的检查，就有可能丧失抢救的机会。在无法准确了解患者出血量的情况下，我们可以用以下的方法初步判断患者的

　　出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000、mL）：出血20％（1000mL），BP、不降，心跳加快；出血30％（1500、mL），BP开始下降，开始出现休克症状；出血40％（2000、mL），BP下降，出现重度休克症状。

　　1.3、　、血压不够低就没有问题了吗？血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就有可能酿成大祸。一位剖宫产术后患者，术后血压偏低，医生认为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查发现血压并不很低，因此认为是产后精神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者死亡。本病例是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细的检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病（多见多考虑，少见少考虑，不见不考虑！全忘记了！），不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化、。血的教训啊！

　　1.4、　、超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生检查协助诊断、,如果是下段切口部位的出血形成血肿，一般不难发现。但是，如果是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1例重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿量不多，血红蛋白水平比较低。于是怀疑有内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫陷凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生的心理压力也比较大，所以不敢轻易第二次开腹手术探查，就采取保守治疗。但是输血以后血红蛋白还是无法上升，请外院专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切除血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血压得到了稳定。

　　这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。、一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。

　　1.5　、补充血容量多少算够？产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足、患者家属的叙述、转诊医院的记录又不全面或不够真实。在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的记录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100>30mL/h，红细胞压积>0.3（30％），这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。

　　2、 二戒轻举妄动

　　做一个好的产科医生要主动，不盲动，才会不被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理。

　　3、　休克处理的“原则性”

　　处理产后出血要遵循以下的处理原则、：REACT。

　　（1）、Resucitation（复苏）：复苏要遵循HOT原则：①Head、down、tilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。②Oxygen、by、mask：面罩给氧，速度要达到8L/min。③Transfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。

　　（2）、Evaluation（评估）：监测实验室及生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T、P、R、BP，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。

　　（3）、Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人总结的MOPPABE方法：按摩子宫（Massage）、缩宫素、（Oxytocin）、前列腺素（Prostaglandins）、、、宫腔填塞纱布（uterine、Packaging）、子宫动脉结扎（Artery、ligation）、子宫底压迫缝合（B-Lynch）、子宫动脉栓塞（Embolization）。

　　（4）、Consult（请会诊）：请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士、有经验的产科医生和上级医生、有经验的麻醉医生和上级医生、血液科医生、血库人员、辅助人员拿血送标本、。

　　（5）、Treatcomplications（治疗并发症）：请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。

　　4、　休克处理的“灵活性”

　　产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理时不能太拘泥于教科书里所列举的方法。例如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因为在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏迷或死亡了，二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，但是还要根据患者的

　　实际情况“灵活机动”、,不能太机械和死板。

　　5、　休克处理的“主动性”

　　产后出血处理成功的金科玉律是：、诊断一定要有预判性！处理永远要提早一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫意味着患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别、，循证医学的证据显示：Hysterectomy、earlier、rather、than、late、（早切除子宫比晚切除好）！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。开篇真实的案例就很好地说明了这一点。