一、 概述

　　亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，最早于1904年发现并描述，又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等，是一种较为常见的自限性炎性甲状腺疾病，近年来呈上升趋势。发病多在夏季和春季，以中青年女性为多见，女性发病率是男性的3～5倍，高发年龄为30～50岁。

　　二、  病因

　　本病的原因不明，一般认为与病毒感染有关。多数患者于上呼吸道感染后1～4周发病。发病时，患者血清某些病毒抗体滴度升高，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。当腮腺炎流行时，亦可造成流行性甲状腺炎，病人血清中有高滴度的腮腺炎病毒抗体。也有报道免疫机制与本病发病有关。甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失是本病病理生理的主要结局。

　　三、临床表现

　　亚甲炎的临床表现具有复杂性及多样化，常与一些其他甲状腺疾病的临床表现相互重叠，因而常常导致误诊误冶。典型表现为颈部疼痛，甲状腺触痛及其他全身症状。根据病情发展常常分为急性期、缓解期、恢复期。

　　1、急性期　典型患者起病多急骤，有畏寒、发热、咽喉疼痛等上呼吸道症状，随之可出现甲状腺肿大疼痛，可以先从一侧甲状腺开始，然后扩大到另一侧．继而累及全甲状腺。甲状腺多呈结节状，质地坚硬，可随吞咽动作上下活动。甲状腺疼痛表现为自觉痛、放射痛和触痛，疼痛剧烈时可沿颈部放射至下颌、耳后、枕部、牙龈、胸背部等，在咀嚼、吞咽、进食、咳嗽、转动颈部或低头动作时疼痛加重。急性期患者多有甲状腺功能亢进症的表现，如怕热多汗、心悸、多食易饥、大便次数增多、体重减轻、精神紧张、烦躁易怒、手抖等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，质地较硬，显着触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大。

　　2、缓解期　本病多为自限性，大多持续数周至数月可完全缓解，少数患者可迁延1～2年。进入缓解期时甲状腺肿痛逐渐减轻，临床上大部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过渡期直接进入恢复期；少数病人可出现甲减期，患者往往有甲状腺功能减退的表现，如：疲乏无力、嗜睡、畏寒喜暖、面色苍白、食欲不振、腹胀便秘、浮肿、体重增加等。这是因为甲状腺细胞因炎症破坏，甲状腺激素逐渐被消耗的缘故。

　　3、恢复期　甲状腺肿及结节逐渐消失，也可遗留小结节，以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者多可完全恢复。有研究表明，在亚甲炎发病的第1年，甲减的发生较常见，但仅有约5％的患者变成永久性甲减。经过正规的治疗，亚甲炎较少复发。研究显示，约1.4～4％的患者在治疗数年后复发。

　　4、不典型表现  本病非典型表现也不少见，多表现为：肿大的甲状腺和/或甲状腺结节常无明显自觉痛或触痛，或无上呼吸道感染史，全身症状较轻，无明显甲亢及甲减的表现，少数病例首先是表现甲状腺结节而非弥漫性肿大，无明显压痛，可以无全身发热症状。这时需仔细询问发病过程及诊疗经过，完善相关检查以明确。

　　四、常规检查

　　1、甲状腺功能检查

　　由于甲状腺滤泡细胞破坏，已经生成的甲状腺激素与异常的碘化物质从滤泡释放入血，使血清T4及T3升高，临床上产生甲状腺功能亢进，并抑制TSH的分泌。由于滤泡上皮细胞的破坏，TSH不能增加甲状腺滤泡上皮细胞对放射性碘的摄取，致使甲状腺放射性碘摄取率减低，因此甲亢期虽然血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，但甲状腺摄131I率低，甲状腺核素扫描不显影或显影不清，呈所谓“分离现象”。疾病的后期，由于贮存在滤泡内的激素已排尽，血清T4及T3浓度逐渐下降，有时降至甲状腺功能减退水平，TSH升高，常可高于正常。恢复期时血清T3/T4、TSH、131I摄取率恢复正常。部分病例甲状腺滤泡细胞破坏程度不重，血清T3、T4和TSH可在正常范围，可不表现上述的变化。

　　2、血沉  血沉明显增快，多≥40mm/h，可达100mm/h，随病情好转，血沉逐渐恢复正常，血沉正常可做为药物减量的指标。

　　3、血常规  白细胞轻至中度增高，中性粒细胞正常或稍高，也可出现淋巴细胞计数升高，但无特异性。

　　4、如果进行甲状腺同位素扫描，急性期多为凉结节、冷结节或完全不显影。随着病情好转，甲状腺摄碘率逐渐恢复．甲状腺扫描可显示稀疏不均匀图象。进入恢复期，甲状腺扫描恢复正常。少数患者甲状腺可遗留有小结节。

　　5、彩色多普勒超声检查  超声检查主要表现为甲状腺体积增大、低回声相和甲状腺边界模糊。用B超测甲状腺体积可病情好转而下降。低回声相可以表现为弥漫性、局部假性囊肿和多发低回声区。B超检查简单无创易行，可反复多次检查。

　　五、其他检查

　　1、甲状腺抗体  TgAb或TPOAb阴性或低滴度。呼吸道病毒抗体滴度增高，多在6个月后逐渐消失。

　　2、甲状腺活检  细针穿刺细胞学检查涂片可见滤泡细胞、多核巨细胞、炎性白细胞改变。主要目的是鉴别甲状腺瘤、腺癌、髓状癌和桥本氏甲状腺炎。

　　3、CT检查  急性期CT检查均见甲状腺不规则肿大，实质密度呈灶状减低，于增强扫描时显示不清楚，似有肿块或结节，界限模糊，边缘隆起或有分叶，被膜完整，无甲状腺外浸润征象。复查病例中可见病变具有反复性和游移性(患侧好转而又在对侧发生)。治疗后随访，CT图像中实质密度趋于均匀。

　　六、诊断

　　典型的亚甲炎诊断不难，临床主要表现为甲状腺肿大、疼痛和触痛，同时伴有全身症状，发病前有上呼吸道感染史或伴有发热，实验室检查可有白血胞总数及中性粒细胞轻度升高，血沉明显增快，CRP升高，血清TT3、TT4、FT3、FT4升高而甲状腺摄碘率降低，呈分离现象，甲状腺扫描示不显影或稀疏。本病的诊断依据：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）；②血沉加快；③甲状腺摄131I率受抑制；④一过性甲亢；⑤甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度；⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述四条即可诊断。

　　七、鉴别诊断

　　对临床表现不典型者，有可能导致误诊误治，需要与如下主要疾病进行鉴别：

　　1、上呼吸道感染  上呼吸道感染患者常有发热、头痛、鼻塞流涕、咳嗽等症状。如果病人先出现咽部不适、疼痛等症状，经抗生素或抗病毒治疗后好转不明显，同时出现体重下降、心慌、手抖者，应注意排除亚甲炎。

　　2、急性化脓性甲状腺炎  为急性细菌性感染，炎症反应明显，甲状腺局部皮肤可有红、肿、热、痛表现，有全身症状及体温升高，血白细胞及中性粒细胞升高明显，血清T3、T4及甲状腺摄碘率正常，甲状腺穿刺可抽出脓液，抗生素治疗效果显着。

　　3、甲状腺腺瘤囊性变或腺瘤样结节合并急性出血  常发生于原有甲状腺疾病的基础上，甲状腺局部有结节，轻度压痛，质地较硬，血沉、CRP、血清T3、T4、甲状腺摄碘率正常，甲状腺扫描有凉结节或冷结节，B超检查甲状腺包块有液性暗区，甲状腺穿刺可抽出暗红色或咖啡样液体，抽液后疼痛立即减轻。

　　4、甲状腺癌  约有l0％的亚甲炎病人甲状腺呈局部肿大而其他症状不明显，甲状腺结节较韧或硬，结节处仅有轻微压痛，扫描为孤立的冷结节，易误诊为甲状腺癌，但亚甲炎疼痛可自行缓解或迅速波及对侧，常伴有全身症状，血沉快，CRP高，甲状腺摄碘率低，应用糖皮质激素治疗疗效显着等可与之鉴别。必要时可行甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。

　　5、Graves病  亚甲炎合并甲状腺功能亢进者多起病较急、病程较短，甲亢症状轻中度、且为一过性，无眼征，甲状腺无血管杂音，甲状腺扫描示稀疏或不显影。为避免误诊误治，对短期内出现甲亢症状，伴明显疲乏而无突眼、无甲状腺血管杂音，应进行甲状腺扫描以助鉴别。对已口服抗甲状腺药物治疗且短期内症状明显改善甚至出现甲低者，应注意排除亚甲炎。

　　6、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎  无病毒感染前驱症状，不伴甲状腺疼痛或压痛，很少有病毒抗体滴度改变，血沉大多正常，活检示淋巴细胞性甲状腺炎。

　　八、        治疗

　　症状较轻的患者，不需特殊处理。适当休息并多饮水，可服用非甾体类消炎镇痛药，如布洛芬、吲哚美辛等。对全身症状重、高热、甲状腺肿大、压痛明显者，应采用糖皮质激素治疗。目前临床上仍以口服泼尼松为首选，每次10mg，3次/d，明显缓解疼痛，8-10天开始减药，一般每周减5mg，总疗程2～3月。激素初期治疗时，平均用药2周血沉就降至正常，部分病人甚至用药1周血沉也可降到正常，如短时间内停用激素，复发率明显增高，因此不能以血沉正常作为停药指标。激素治疗亚甲炎时应遵循早用药、剂量足、减药缓，疗程够。有学者认为：甲状腺内注射地塞米松治疗亚甲炎较口服泼尼松改善症状和体征快。局部应用、时间短，可以避免激素长期全身应用的各种副作用。近年来，中医中药治疗亚甲炎有较多的经验 ，对于反复复发、久治不愈的患者可加服中药，有助于减轻症状、缩短疗程、提高疗效、降低复发。伴甲亢时，一般不需服用抗甲状腺药物治疗，有些病人可给予小剂量普萘洛尔减慢心率。如病程较长，有可能发生或已发生甲减的患者可酌情加服甲状腺素片替代治疗，直到功能恢复正常为止（一般为3月～6月）。发生永久性甲减少见。

　　九、预后评价

　　本病多呈自限性，可自行缓解，预后良好。90％以上的病人病情缓解后甲状腺功能亦恢复正常，部分病人病情可出现反复，只有约5％～10％的病人发生永久性甲减，需给予终生甲状腺激素替代治疗。一般不需手术治疗。但以下情况可考虑手术：与甲状腺其他病变并存，如甲状腺癌、重度结节性甲状腺肿合并明显压迫症状等；诊断困难的病例应手术探查，根据术中快速冰冻切片病理检查结果决定手术术式。