我有幸于今年早春到加拿大西安大略大学医院进修人工关节置换两个半月，除了在人工髋膝关节置换领域有很大收获以外，也看到了另外一些比较有意思的事情，在这里跟大家分享。
　　大学医院位于安大略省的一个风景宜人的绿色小城伦敦，算是加国最南边的地区了，周围是五大湖，离多伦多有200公里。伦敦市本身只有35万人口，这个小城因西安大略大学和良好的医疗服务而出名，医院的服务人口实际上覆盖了伦敦周边方圆一百多公里的范围。该院的人工关节中心有6位顾问医生，专门从事髋关节和膝关节的人工关节置换，不做其他关节手术，是全加拿大最大的髋膝关节中心，我的老师参与过多个髋膝关节假体的研发设计，做过加拿大骨科协会主席，属于世界级的大牌教授。该院一共有两个手术室用于关节置换手术，每天每个手术室做3-4台关节置换手术，全年总量约在1400-1500台左右。由于我不用去门诊和病房，所以就很幸福地每天泡在手术室，从周一到周五，每天参与三到四台手术，还可以随时随地跟他们讨论各种各样的问题。
　　加国需要做置换的髋膝关节病因约90％为骨关节炎，可能与当地的气候有关。在全髋置换术中，他们传统上一直是采用外侧切口，以降低术后关节脱位的发生率；近年来因假体制造工艺的发展，大直径股骨头逐渐得到广泛使用，脱位的风险大幅度降低，所以又开始采用后路切口，以减少外侧切口对臀中肌的干扰。对于年轻病人，他们做较多的表面置换，而且正在比较三种不同手术方式的优劣，一种是传统的做法，一种是导航技术，另一种是定制定位仪的方法，是根据患者的三维CT数据在美国的工厂定制一个定位模具，消毒后送回来术中使用，该法术中非常方便简单，但总的流程价格不菲。另外，该院在股骨髋臼撞击综合症方面也做了很多的工作。
　　在膝关节置换领域，由于加国病人等待手术的时间长达2年，所以可以看到很多严重和复杂的病例，如严重的外翻、内翻、屈曲挛缩等畸形。这些畸形的处理在手术技术上都有不同的要求，有时候还需要用不同的假体配置来解决，要求医生对这些畸形有深刻的理解、对各种假体有丰富的使用经验。除全膝关节置换术之外，他们还开展了不少部分关节置换，如单髁、髌股关节置换等。该院的另外一个特点是不做微创关节置换术，认为微创手术所获得的短期好处不足以抵偿其相对较高的并发症发生率，而且对于关节手术而言，优良的长期效果有赖于假体的良好安装，而小切口手术较难保证这一点。
　　作为加拿大最大的髋膝关节置换中心，有相当多的复杂病例会被从周边地区转入该院，如感染、多次翻修、超胖患者等等，约占其年总手术量的20％左右。对于我们这些年轻医生来讲，是非常好的学习机会。我参与过的最大的手术是全股骨翻修置换术，该例患者因Paget’s病多次全髋翻修术后，又发生股骨远端骨折，整个股骨都已失去支撑，因此需要行全髋的翻修加全膝置换，中间用组配式假体替代整个股骨。
　　我还有幸做了一项临床研究，分析了该院的关节置换数据库，以了解在骨关节炎的患者中，双膝双髋四个关节中，如果有一个关节先行被置换，那么其余的三个关节最终会如何转归。这是一个很有趣的题目，有非常之多的不同方法来做数据分析，加上时间非常紧张，对我的英文能力也是一个挑战和极好的提高机会，好在老板的科研秘书Kory是数据库分析的高手，所以最终不辱使命，顺利地完成了文章，还和Kory成了很好的朋友。
　　该院的手术室安排很有参考价值，他们把整个手术室分成多个小区，每四个手术室组成一个小区，呈一个大方块形，四个手术室分布于大方块的四个角，当中是一个很大的中央区域，用于手术器械和内植物存放和工作人员通道等等，这样术中所需物品都在门口伸手可得。手术室本身的内部空间也是比较大的，靠墙有数个货架，用于存放日常用品。两个人工关节手术室的手术护士共有约7-8个人，均为关节外科专业手术护士，她们自成一个小组，有一个负责组长，其中工作护士人数保持在5人，两人上台洗手，3人为台下巡回。每个教授都有自己的标准手术程序和相应的特殊手术器械，洗手护士必须要记住每个医生的操作特点，所以其工作强度较高，基本上是每小时换一个人，而一般的初次置换手术也就在一小时左右。麻醉科的顾问医生人数要远多于手术房间数，再加上各种各样的受训医生，所以基本上是一个教授带一个中低年资医生负责一个房间。所有的这些配置安排都围绕了一个中心，就是要使手术流畅进行，而接台手术的间隔时间一般不超过半小时，午饭时间接台也就是40分钟左右。
　　因为国内近年看病的问题被渲染得比较突出，所以我对加国的医保政策也作了一些了解。他们实行的是全民医保政策，同时也根据公民的不同情况分成很多种不同的医保类型，老百姓看门诊需要自付很小比例的钱，而住院则是完全免费的，连饭钱都不用交。整个政策非常重视预防，所以门诊所有的检查都是免费的。但是，与所有的全民医保国家一样，他们面临的问题是真正的看病难和看病贵。病人看病通常是先看社区医生，有需要时再转给专科教授。社区医生每看一个病人，政府会向其支付70加元，而且一个病人一次看病只能看一个问题。为保证医生的工作质量，社区医生每天接待病人的数量是有一定的限额的，但如按其工作量来计算，35万人口的小小伦敦约有10万人口缺乏社区医生，所以看社区医生也得预约，预约时间一般在一个月以上。再以人工关节外科的病人为例，从社区医生决定某患者因某关节疾病症状严重需要做人工关节置换时算起，患者能够看到专业医生的等待时间为18个月，看到专业医生后同意安排手术，还得再等待4-6个月才能真正得到手术，所以总共的等待时间为2年左右。
　　再说费用问题，对于享受医保的本国公民来讲，自付的部分确实只是毛毛雨。但是对于非医保的外国公民而言，那就是极其昂贵了，一般的一次社区医生门诊，医生的税后收入是70加元，加上护士的费用、检查费用、药费等等，数千加元是很平常的事。急诊的费用更是离谱，曾有华人移民的探亲老母因轻度腹痛而急诊，经过漫长的等待后，终于有护士来接洽，问病史、量血压、测体温，最后终于看到了住院医生，结论无非是并无大碍之类的，孝顺的儿子还是不放心，想让更高年资的医生进一步诊视，护士则提醒说你的帐单已经累积到八千加元了，还要不要再看下去，结局自然是落荒而逃。这个故事从另一个侧面说明了加国是真正的看病贵，只不过由政府医保支付，老百姓没有感觉到而已。另外，由于总体来讲医生人数是不足的，所以急诊非常糟糕，当班的人力都在忙于抢救重危病人，而接诊护士的眼睛都很“贼”，常常会让那些没有生命危险的病人等上三五个小时。
　　谈起这些医疗问题，加国的医生和病人也都很有意见，很不满意，认为政府方面需要做更大的努力和更多的改进，但是，与国内的满腹牢骚不同，他们看待这些问题都很平静，确实有很多地方需要改进，但是这些都需要假以时日。他山之石，可以攻玉。我国目前除医患矛盾突出外，整个医疗体系还存在很多其他的不足之处，诸如医学生教育，年轻医生职业培训，医生的能力评价与晋升体系，大中小医院的资源配置与合作等等。但相信只要我们能够客观地直面我们所面临的问题，经过全社会的共同努力，再借鉴各国的相关经验，我们会慢慢地日益改善的。