甲状腺结节是头颈部常见病变，简单定义为甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶。单一的结节并不是正规的诊断，一般需要通过一系列检查尽量予以明确。此外手能够触及的结节不一定真实存在，如炎症等等。反之，有些结节较为隐匿，也无法触及。流行病学数据提示，在5％女性，1％男性可通过体检发现可触及结节，而B超随机筛查可发现19-67％患者存在甲状腺结节，所有这些结节中最终证实为恶性仅5-15％。

　　需要手术的病例主要包括以下几类：

　　1、分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2、甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗：

　　1）临床考虑有癌变

　　2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫

　　3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者

　　4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代）

　　5）严重影响美容，较大肿块

　　6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者

　　临床关于结节的鉴别诊断往往集中于是良性还是恶性。目前无论国内外，甲状腺癌的发病率均在逐年增长。原因不明，也可能由于体检及B超的普及导致发生率的升高。而根据尸体解剖的发现36％的正常死亡者中存在甲状腺微癌，也就是说部分人终身无进展。故对于这一发病率的提高无需过于紧张，因为目前尚未定论。

　　如何在常见的甲状腺结节中如何找出可能恶性的病例对于临床医生是较大的挑战。可通过以下手段进行鉴别诊断。

　　一、病史与体检

　　病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。

　　体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据。传统而言恶性甲状腺结节的危险因素包括：结节质地坚硬、固定、生长迅速、颈部淋巴结肿大、声嘶、吞咽困难、头颈部放射线暴露、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2 型家族史

　　二、实验室检查

　　血清降钙素、cea水平显著升高提示髓样癌M TC，对于有M TC 或M EN 2 家族史的患者，应检测基础或刺激后血清降钙素水平。

　　三、 影像学检查

　　1、超声检查（U S） 高清晰甲状腺超声检查是临床使用最广泛的评估甲状腺结节的检查手段，可准确检出甲状腺结节的大小及数量，对于体检时未触及的甲状腺结节甚至1 ~2 mm的病灶也很敏感。推荐对所有具有可触及甲状腺结节的患者行甲状腺超声评估，此外对高危及多结节甲状腺肿患者行超声筛查（家族性甲状腺癌、M EN 2 或放射线暴露）。超声对于鉴别结节性质也很有帮助，提示恶性结节的超声特征包括：①微小钙化；②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④低回声结节；⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱； ⑥ 病灶前后径大于横径（anteroposterior and transverse

　　diam eterratio，A /T≥1）。以上单一特征无法判别良恶性，需要有经验的B超医生综合判别。

　　1.2 甲状腺图像、报告和数据规范化体系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）

　　随着甲状腺疾病工作的深入开展，为了加强超声与临床之间的沟通，便于甲状腺超声报告的解读，拟规范甲状腺超声报告，目前我院采用统一的报告结论体系TI-RADS。该体系将甲状腺超声图像结论分为以下五大类：

　　TI-RADS

　　超声图像提示

　　恶性风险（m）

　　临床建议

　　1

　　正常的甲状腺，无病灶

　　m=0

　　2

　　可确诊的良性病灶

　　m=0

　　长期（12个月）间隔随访

　　3

　　良性可能较大的病灶

　　m≤3

　　中长期（6个月）间隔随访

　　4A

　　有一定恶性可能的病灶

　　3＜m≤30

　　首选短期（3个月）间隔随访；次选细针穿刺活检；

　　若活检结果阴性，继续短期随访

　　4B

　　有相当恶性可能的病灶

　　30＜m≤60

　　首选细针穿刺活检；

　　若活检结果阴性，短期间隔重复穿刺，或考虑手术治疗

　　4C

　　有极大恶性可能的病灶

　　60＜m≤95

　　首选外科手术治疗；

　　次选细针穿刺活检后手术治疗

　　5

　　可确诊的恶性病灶

　　m＞95

　　立即外科手术治疗

　　1.3近年来，超声弹性成像技术进一步提高了鉴别水平，通过评估组织的硬度来鉴别甲状腺癌，也称“电子触诊”，但应注意可能造成假阳性或假阴性的影响因素：如结节内较粗大的钙化可造成假阳性，而肿块面积过大也可能使弹性成像无法准确反映肿块及周围组织的软硬程度。由于一部分病灶病变不典型，无法完全依靠超声技术确定结节的性质，可进行超声引导下FN A。.

　　2、其他甲状腺闪烁扫描可评价结节功能。“热结节”99％ 为良性，而“冷结节”5％ ~8％ 为恶性，但由于“冷结节”约占全部结节的80％ ，因此闪烁显像对鉴别良恶性帮助不大。

　　3、CT 及M R I判断结节性质及性价比不如甲状腺超声，但对评估结节与周围组织的关系、胸骨后甲状腺肿有价值。此外CT作为较客观检查，对于淋巴结有无转移有较高价值。

　　4、 FN A有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。通过有经验的操作者及细胞病理学专家的努力，FN A的诊断准确率可达95％。FN A结果分为：①良性（70％ ）；②恶性（5％ ~10％ ）；③疑似恶性（10％）；④取材不满意不能诊断（5％ ~15％）。取材不满意与术者经验欠缺、病灶过大或过小、合并囊性病变等因素有关，随着超声引导下FNA的普及，诊断率进一步提高。但是否完全替代术中病理尚存在争议。

　　下图为我院常见鉴别良恶性结节流程

　　总之，甲状腺结节为常见临床病变，而非诊断，一般需由经验丰富医生根据检查进行综合评价，选出需要治疗的病例。而最终的诊断只有依靠手术后病理检查。

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