及时清除耳内的“定时炸弹”

　　――复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科主任医师陈兵教授谈胆脂瘤的治疗

　　中耳炎是一种人们较为熟悉的疾病，但一般不会认为它是一种致命性的疾病。然而复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科主任医师陈兵教授指出，胆脂瘤型中耳炎却有可能发生颅内外并发症，甚至威胁到患者的生命。

　　由于就职于耳鼻喉科的专科医院，陈兵教授接触了非常多的胆脂瘤患者，一年约500多例的手术病例中，遇到过各种不同临床表现的胆脂瘤病人，这让其对胆脂瘤有非常深刻的认识。陈教授告诉记者，有次在查房时他询问一位患巨大胆脂瘤的病人自我感觉情况怎么样，可没料到和病人讲了半天话，病人却一句话都不说，从头到尾都没搭理过他，他觉得挺纳闷的，后来突然想到这个病人的问题或许比较大了，可能病人是失语，于是让病人做了脑部的核磁共振，结果发现脑部有一个非常巨大的脑脓肿，大概有四公分左右，完全影响到其语言功能，能听懂却无法开口了（命名性失语），而且随时都有生命危险。于是陈教授详细制订了手术方案后，为病人手术，最终切除胆脂瘤，清理脑脓肿，病人的生命被挽救过来了，过了两个月后完全康复，病人及其家属非常感激。从另一个侧面可以看出，由于抗生素的滥用导致脑脓肿的症状并不像以前教科书里描述的那样典型了，但还是要意识到胆脂瘤型中耳炎并发脑脓肿并非罕见。

　　陈教授还诊治过一位78岁的老太太，急诊来的时候老太太眩晕并且伴有面瘫（俗称“嘴歪眼斜”），原来是胆脂瘤导致了两种并发症，一个是内耳的迷路炎，另一个是面瘫，手术后几周病人眩晕症状完全消失，面瘫也完全恢复。

　　陈兵教授提醒，胆脂瘤就如同耳道内的一颗定时炸弹，发作时间难以预料，发作后果也无法预计，因此一旦诊断为胆脂瘤型中耳炎应尽可能积极治疗。

　　胆脂瘤型中耳炎不可忽视

　　胆脂瘤型中耳炎是中耳炎中的一个类别，让我们先看下中耳炎的分类有哪些。陈教授指出，目前中耳炎的分类由于医学的进步，对其更深的认识，已经和过去大不一样了。

　　一、中耳炎分类的过去式――

　　1、  急性中耳炎

　　（1）急性非化脓性中耳炎

　　（2）急性化脓性中耳炎

　　2、  慢性中耳炎

　　1）  单纯型中耳炎；

　　2）  骨疡型中耳炎；

　　3）  胆脂瘤型中耳炎；

　　二、中耳炎分类的现在式――

　　1、急性中耳炎

　　（1）急性化脓性中耳炎

　　（2）急性非化脓性中耳炎（又叫分泌性中耳炎或者叫卡他性中耳炎）

　　2、慢性中耳炎

　　（1）中耳炎后遗症（粘连性的中耳炎、鼓室硬化、不张性）

　　（2）中耳胆脂瘤

　　从上面可以看出，不论是过去还是现在，胆脂瘤都是中耳炎分类中单独列出来的一种，由此也可以说明其有不可忽视的一面，需要病人和医生认真对待。

　　胆脂瘤的分类

　　陈教授告诉记者，胆脂瘤并非真正的肿瘤。临床多发生于成年人，单侧多见，可侵犯双耳。一般情况下CT可见其像圆球状的东西，所以我们称之为胆脂瘤，内容物看上去像豆腐渣样的东西。

　　胆脂瘤有两大类，分为“先天性的胆脂瘤”和“后天性的胆脂瘤”。先天性胆脂瘤多半是因为胚胎发育的时候胚胎上皮遗留引起的。后天性胆脂瘤又分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤。后天原发性胆脂瘤一般没有鼓膜穿孔，鼓膜是完整的，往往和上鼓室内陷有关系；后天继发性胆脂瘤多半是因为后天鼓膜的穿孔引起的。后天继发性胆脂瘤，往往是慢性中耳炎反复发作时造成的，一开始的时候其并不一定是胆脂瘤型中耳炎，可能只是一个普通的中耳炎，但是反复发作之后，或者是外耳道脱落的上皮，通过鼓膜穿孔跑到中耳之后，滚雪球一样越滚越大，最后变成胆脂瘤了。

　　胆脂瘤临床表现

　　陈教授说，后天性胆脂瘤症状明显，容易发现，而先天性胆脂瘤则比较隐蔽。

　　后天性胆脂瘤的症状表现：

　　1、长期反复流脓，而且脓液有特殊的臭味，如同臭豆腐或者臭鸡蛋的气味。

　　2、有听力的下降，胆脂瘤在早期的时候，比较小，患者感受不到听力下降，但是胆脂瘤本身有溶骨作用，可能会导致周围的骨质破坏，破坏听小骨，从而导致听力的下降。有些患者会有耳鸣，胆脂瘤会释放一些毒素，所以是比较危险性的中耳炎。

　　先天性胆脂瘤的症状表现：

　　先天性胆脂瘤早期没有什么特殊的表现，没有流脓和反复感染的症状，和后天继发性的不太一样，所以不容易发现。先天性胆脂瘤发病部位比较隐蔽，患者自身平常感觉不到什么异常，但是胆脂瘤长到一定的程度后病人可能会发生面瘫，或者是一侧耳朵没有听力了，然后再来就诊，医生经过仔细检查之后，比如颞骨CT检查，才会发现是颞骨的深部有胆脂瘤的占位，从而破坏了内耳结构，破坏了面神经导致听力的丧失和面瘫。

　　胆脂瘤的并发症

　　胆脂瘤的并发症不仅仅是对耳朵有影响，而是会对人的头面部都发生影响。胆脂瘤会造成很多并发症，有些甚至是致命的。文章一开头陈兵教授遇到的那个患者，就是胆脂瘤并发脑脓肿的典型例子。

　　那么为什么胆脂瘤会造成严重的并发症呢？这要从我们的中耳结构说起。

　　中耳乳突的上方就像是“天花板”，医学上称为“脑板”，或者称为“鼓室天盖和鼓窦天盖”，它的上方就是大脑，乳突的后方与小脑及颅内的一个大血管――乙状窦相邻。颞骨内部还包括了一些平衡器的器官如半规管，主管身体的平衡，隐藏在颞骨内的面神经，主管面部肌肉运动。这其中任何一个结构受到破坏或者侵害以后都会导致一些并发症的产生，比如：（1）面瘫，俗称嘴歪眼斜。（2）并发迷路炎导致眩晕。（3）脑膜炎，严重的还会导致脑脓肿。（4）并发乙状窦血栓性静脉炎。（5）儿童可能并发耳后骨膜下脓肿。

　　胆脂瘤的治疗

　　陈兵教授说，一旦诊断为胆脂瘤型中耳炎最好进行手术治疗。不过有一部分患者不能耐受手术的，也可以进行保守治疗。

　　保守治疗――

　　主要是年老体弱的，不能耐受手术的患者。比如说患有严重的心脏病、高血压、糖尿病或者是身体条件比较虚弱，不能耐受手术的这类患者。还有像活动性的肺结核，尽量不要去手术，相当于手术禁忌症。

　　保守治疗的方法：伴有发烧眩晕可以采用相应的药物治疗，局部的可以使用滴耳液。

　　手术治疗――

　　除了上述人群，几乎所有的胆脂瘤型中耳炎都可以进行手术治疗。目前胆脂瘤的手术治疗，应该说已经是一种非常成熟的耳显微外科技术，叫鼓室成形术。在一些比较正规的医疗机构，耳显微外科的手术已经开展多年，耳显微外科的医生都是经过正规的培训的，经过颞骨解剖的训练，都是具有丰富的临床经验的，对手术的安全性应该是非常有保障的，可将手术风险控制在最小范围之内的。不过任何手术都是存在风险的，自然鼓室成形术也是存有一定的风险，如手术后的面瘫，如果是技术不熟练，会导致医源性面瘫或者其他并发症。不过即使发生面瘫以后也不是非常可怕的，还是可以通过其他方法进行修复。

　　手术目的：彻底清除病灶，获得一个干耳，重建患者的听力，预防颅内外并发症。

　　恢复的概率：解决流脓感染的概率是95％左右，只有很少部分病人会复发，听力改善的概率可以达到约70％，目前用的人工听骨是“钛质听小骨”，基本上不会产生排异反应，对改善听力很有帮助。

　　术后随访还是比较重要的，常规手术一般住院三天，第一天做术前准备，第二天开刀，第三天就可以出院，之后在家中进行恢复。经过4-5次的换药之后，一般一周左右就可以拆线，一个半月的时候就可以看到鼓膜的生长情况了。每年都要做定期的复查，不可疏忽大意。

　　最后，陈兵教授强调，患者一旦被明确诊断为胆脂瘤型中耳炎，那就不要犹豫，应至正规医院积极治疗，最好进行手术治疗彻底清除病灶，预防并发症的发生。