正常甲状腺位于颈前区，气管两侧，因此大部分甲状腺手术的区域都在颈部。然而有一些特殊的甲状腺由于其解剖位置的变异，甚至会直接影响颈部众多的血管和神经，对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。下面就给大家来分享一个罕见的胸骨后巨大甲状腺肿压迫气管、推移食管、侵犯喉返神经的外科手术治疗过程。

　　患者男性，46岁。两年前于当地医院体检B超发现双侧甲状腺结节，当时未予重视。一年前逐渐出现吞咽时异物感和梗阻感，由于病情进行性加重，异物感明显就诊于当地医院，B超示：双侧甲状腺多发结节；CT示甲状腺右侧叶明显增大并突入前上纵膈，甲状腺下极已紧贴主动脉弓及其三大主要分支，考虑为巨大胸骨后甲状腺肿。

　　病人手术风险主要体现在：

　　1、 胸骨后甲状腺肿是指位于胸骨后或纵膈内单纯的甲状腺肿大或甲状腺肿瘤。一般情况下，50％的甲状腺腺体位于胸骨后间隙即可定义为胸骨后甲状腺肿。该患者根据影像学评估，发现甲状腺组织的80％位于胸骨后间隙，而且甲状腺下极紧贴心脏发出的最大血管胸主动脉弓及其三大主要分支，手术剥离过程中，如果撕裂大血管，患者可能当场死亡。

　　2、 大部分的胸骨后甲状腺肿，可以通过颈部切口，通过游离腺体，将延伸入胸腔的甲状腺拖出，在颈部完成手术。然而该患者80％的甲状腺位于胸腔内，颈部的20％腺体无法提供着力点，很难将80％的腺体牵引至颈部。此外，通过颈部向下完成80％的腺体游离，视野暴露非常困难、操作空间极其狭小，甚至会出现“管腔效应”，使缝合、止血等原本非常简便的手术操作会变得非常难以施展。因此传统手术方法多以胸骨切开入路或颈胸联合入路为主，除了颈部切口，还必须劈开胸骨体，切开纵膈胸膜以充分显露手术视野并完成手术。然而进胸手术创伤非常大，不仅会损伤周围血管、神经、气管和食管，还也会对病人肺功能产生影响。

　　3、 喉返神经是支配声带活动的重要神经，也是甲状腺手术中最为关注的颈部重要神经之一。右喉返神经由迷走神经干于右锁骨下动脉水平，斜行至颈部，后沿气管食管沟上行，逐步入喉，左喉返神经于主动脉弓水平由迷走神经干分出后，沿气管食管沟上行至颈部后方。虽然左右喉返神经的走向并不相同，但都是在甲状腺背侧沿气管食管旁沟上行。术前CT发现该患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，而且肿大的腺体恰恰沿着气管侧后方的气管食管沟向胸腔延伸，腺体肯定紧贴喉返神经，同时由于颈部切口的操作空间和视野暴露限制，术中根本无法完整剥离喉返神经。

　　4、 该患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，但是由于腺体巨大，严重向左侧推移和压迫气管和食管，甚至部分腺体延伸竟然至食管后方。临床实践中，由于甲状腺手术误损伤食管的意外事件并不少见，而该患者的部分腺体位于食管后方，因此切除过程中，还必须游离食管，如果在颈部手术的话，操作空间极其狭小，视野明显受限，稍有不慎，就可能导致食管破裂，产生严重后果。

　　5、 由于胸骨后甲状腺肿的巨大腺体明显压迫推移周围组织，使甲状旁腺等重要器官偏离正常解剖位置，尤其是右侧下极的甲状旁腺，可能根本无法直视下加以辨别，术中极易损伤，造成严重并发症。

　　6、 由于长期巨大的胸骨后甲状腺肿的压迫，导致气管软骨软化，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支持的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要气管切开。

　　由于存在巨大的手术风险，患者入院后，请麻醉科、胸心外科、重症医学科等相关科室专家共同会诊，胸外科主任认为80％延伸入胸腔的巨大胸骨后甲状腺肿，通过颈部手术困难非常大，几乎是“不可能完成的任务”。然而在与家属多次沟通后，决定挑战风险，通过颈部切口完成这例巨大胸骨后甲状腺肿切除术。

　　2015年7月，由主任医师主刀在医院总院进行了巨大胸骨后甲状腺肿切除术。术中探查：右侧甲状腺沿右侧气管食管沟向胸腔延伸，致密粘连周围组织，无法暴露和全程保护右喉返神经，部分右甲下极腺体沿气管食管沟后方下移至胸骨后前上纵膈，紧贴右侧胸膜顶，气管被明显推移至左侧，部分腺体延伸至食管后方，根本无法显露和保护食管。术中与家属再次谈话，告知右喉返神经无法保留，术后可能出现声音嘶哑，而家属的配合和理解是手术成功的重要因素。通过颈部切口，克服了视野暴露和操作空间狭小的困难，完整游离气管和食管，并以极大耐心将右下甲状旁腺完整剥离保护，最终成功根治性切除右侧甲状腺和全部胸骨后甲状腺。完整切除肿瘤之后，手术并没有就此结束，为最大限度地提高患者生活质量，主任将右侧喉返神经的2个断端充分游离后，采用显微外科的技术，用直径仅20微米（um）的6-0Prolene聚丙烯手术缝线吻合重建右侧喉返神经，6-0Prolene缝线比半根头发丝（平均直径50um）还细，因此神经的重建需要以极大的耐心和扎实的显微外科手术功底。

　　术后患者恢复良好，没有出现任何并发症，由于手术中进行了喉返神经的修补重建，术后患者声音没有明显嘶哑，术后2天，康复出院。

　　这个病例的难点在于如此巨大的胸骨后甲状腺肿压迫神经、气管和食管，而且下端侵及胸主动脉弓及肺尖，手术操作稍有不慎就会造成难以挽回的损失。术前通过仔细阅读影像学资料，制定个体化的手术方案，同时结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。