胃部恶性肿瘤在临床中并不少见，然而胃部同时出现两种不同类型的巨大恶性肿瘤，而且分别占据胃的进口和出口则比较少见，下面就跟大家分享一下这个罕见的病例。

　　患者，女性，78岁，因“反复便血一月余，严重贫血”就诊于当地医院，行胃镜和CT检查。胃镜报告示：胃底近贲门巨大间质性肿瘤伴溃疡形成，胃窦部隆起型肿块，大小4*3.5cm，病理提示胃窦部腺癌。上腹部CT增强：“胃体胃底后部巨大占位改变约10*10cm，伴钙化改变，考虑间质性肿瘤可能大，胃窦部粘膜增厚。考虑患者同时存在胃底近贲门巨大间质性肿瘤和胃窦部腺癌。由于患者高龄、贫血严重，尤其是胃底近贲门和胃窦同时存在两个不同类型的巨大恶性肿瘤，手术风险极大，当地医院无法进行手术。后经多方辗转由门诊收入院。

　　住院之后，仔细讨论病情：该患者高龄――78岁，胃部两个巨大肿瘤出血导致患者严重贫血，血红蛋白只有60.0g/L（正常最低值是110g/L），而且肿瘤造成患者进食困难一月余，全身营养状态极差。胃的解剖由近至远主要分为贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门，贲门是胃的上部跟食管连接的部分（胃的入口），胃窦则是胃的远端，通过幽门与十二指肠连接（胃的出口）。因此如果同时切除这两个不同类型的恶性肿瘤，必须进行全胃切除，同时必须超越常规胃癌清扫范围，清扫全部胃周第1站和第2站淋巴结，包括第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11和12组淋巴结，并将空肠重建一个人工胃。更为困难的是，胃底部的肿瘤紧紧贴着脾脏和供应脾脏的动脉和静脉，根治性切除极有可能同时必须切除脾脏，导致手术创伤的进一步扩大，并可能导致术后高凝状态和爆发性感染可能。因此这例罕见双肿瘤的手术治疗对患者的基础生理条件、组织器官功能、营养状况均有极高要求。

　　我们认真多次讨论了手术方案，和家属反复沟通了手术的风险性，我们在精准外科理念指导下，仔细为该患者制定了精密细致的手术方案规划，包括手术入路、器官离断顺序、清扫范围、血管处理等各方面。同时，进行了术前各项准备，包括营养支持、心理辅导等。

　　2014年8月23日，医院总院进行了全胃切除术+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合+胆囊切除，术中离断十二指肠后，将胃小弯游离至食管下端，离断胃后血管后，再自胃大弯游离切断全部胃短血管至食管下端，非常精细地分离开紧贴胃底肿瘤的脾脏和脾脏血管后，将紧挨着脾脏的肿瘤自脾包膜上剥离，保留了脾脏，并成功打开清扫第10、11组淋巴结的通路，术中清扫全部胃周第1站和第2站+第14和15组淋巴结清扫，为纠正术前贫血术中输血800ml。

　　在快速康复外科理念指导下，我们并未留置胃管，术中只通过鼻部留置了直径仅3.3mm的螺旋型鼻肠管进入空肠，远端超过空肠――空肠端侧吻合口约40cm。术后我们通过这根纤细的螺旋型鼻肠管，早期给予肠内营养支持，病人术后2周康复出院，没有出现包括发热、感染在内的任何并发症。

　　术后石蜡病理和免疫组化提示：胃底粘膜下见一肿块，直径10cm，肿块切面灰白暗红，质偏硬，向浆膜外突出，胃窦小弯侧见一隆起型肿块，大小8*4cm，病理诊断为胃窦腺癌Ⅱ级伴粘液腺癌及印戒细胞癌成份（隆起型），胃底部胃肠道间质肿瘤，高度风险。

　　这个病例的风险在于患者高龄、严重贫血，胃的“入口”和“出口”都有巨大的肿瘤，同时肿瘤紧贴脾脏，进行根治性切除范围较大，而且需要相应扩大手术清扫范围。通过精确的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的术后护理，既完整的切除两个巨大肿瘤又保留了脾脏，患者获得了满意的疗效。