冠心病的治疗是综合性治疗，主要包括内科药物保守治疗、冠脉介入治疗（PCI手术）及冠脉搭桥（CABG）。其中冠脉介入是治疗冠心病的有效的手段之一。介入术后治疗重点强调双联抗血小板治疗，其余同冠心病的二级预防治疗原则（通常熟悉的ABCDE原则）基本一致。对冠心病而言，冠脉介入手术如同修好了“一条大路”，但是介入术后“大路”的维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治疗。因此PCI术后用药是否合理，从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素。具体来讲，作为基层医疗单位的医务人员，以下几个问题需要引起足够重视。

　　1、冠心病介入术后哪些药是需要用的？

　　1、双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）。冠心病介入治疗后，特别是植入冠脉支架的患者，应长期服用抗血小板药物，以预防支架内血栓形成（这点极其重要！双联抗血小板药物只要无禁忌至少服用12个月，在很多特殊情况如有支架内血栓形成倾向者，可考虑适当延长联合用药时间。阿司匹林通常需要长期服用）。冠脉支架植入目前以药物洗脱支架为主，如果植入金属裸支架，波立维至少服用1个月。

　　2、他汀类降脂药。如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。

　　3、根据病情需要服用抗心绞痛药物。如钙离子拮抗剂、β受体阻断剂及硝酸酯类药物。

　　4、控制冠心病危险因素的药物，若伴有高血压、糖尿病，则需要相应的降压药、降血糖药物。

　　2、抗血小板药物如何应用？

　　冠脉介入术后，尤其是支架置入术后，患者应口服抗血小板药物，以防止支架内血栓，导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至心源性猝死等心脏不良事件。

　　1、阿斯匹林100-300毫克、本品宜在饭后温水服用不可空腹服用，1次/日，1个月后改为100毫克、1次/日，长期口服;

　　2、氯吡格雷75毫克(波立维、泰嘉)、1次/日，口服1年以上（药物洗脱支架）或至少1～3个月（裸金属支架）。服抗栓药物期间要定期复查血常规、血小板及肝肾功能，减少或防止药物不良反应的发生。

　　3、另外在下述患者中，其服抗血小板治疗需个体化，如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日75毫克增加至150毫克、1次/日，持续1-2周后改为75毫克、1次/日;个别患者因三联抗血小板治疗，在阿司匹林+波立维基础上，再加服西洛他唑(培达)50～100毫克、2次/日，口服6～12个月。

　　4、有出血性胃部病变病史者、近期有活动性消化道溃疡出血者，PCI术后禁用阿斯匹林，根据病情需要可单用氯吡格雷维持剂量75毫克/日，或联合使用培达50～100毫克、2次/日，同时应用胃粘膜保护剂。

　　5、服双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)患者，应注意自己是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便等，应定期检查血常规。长期服用阿司匹林有可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应及时到消化科或急诊科就诊。虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，所以患者不应擅自停用抗血小板药物，若遇到需要停用的情况(如需行外科手术)，应先咨询手术医师或心内科介入专家再做决定。

　　3、PCI术后血脂正常患者是否要停用降脂药？

　　冠心病介入术后一般需要服他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等）。术后血脂正常，并不等于血脂达标。他汀类药物对冠心病患者不在于降脂，而是调脂，稳定斑块，延缓动脉粥样化进展，不要单纯根据血脂的指标来判断应用指证，应该在医生指导下服用。目前临床上很多患者，停用他汀类药物后，血脂可能出现反弹，目前观点是他汀治疗也是一个长期过程。但根据具体情况，血脂达标稳定后，可以减量服用。

　　4、冠脉介入术后是否需要用硝酸酯类药物？应用疗程？

　　1、对心梗后已行PCI并达到完全血运重建且无心肌缺血患者，若无其他硝酸酯应用的指证（如严重心力衰竭或高血压等情况）可不再应用硝酸酯类药物；

　　2、对虽已行PCI但未达到完全血运重建（如罪犯血管远端仍有残余狭窄或非罪犯血管仍有未处理的病变）的患者，仍应使用硝酸酯类药物;

　　3、急性冠脉综合征PCI术后，冠脉得到了完全血运重建后，硝酸酯类药物应用1-3个月症状改善后可停用。

　　5、介入术后有关中药的治疗问题

　　冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴，其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉，不通则痛。目前治疗多以活血化瘀为主，如丹参片，丹参滴丸，三七等。应用现代医学研究方法发现很多中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用。降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度，清除氧自由基，同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用，抑制动脉粥样硬化发展。但是目前在国际上，冠心病介入术后中药治疗是否合适，尚缺乏循证医学的证据。不过，如何应用现代医学研究方法研究中药作用机制，已引起国内外学者高度重视，相信中药治疗冠心病前景广阔。

　　6、他汀类调脂药物可能损伤肝脏，能长期服用吗?

　　目前循证医学证据表明，他汀类药物有稳定甚至逆转冠状动脉的粥样斑块作用，PCI术后患者只要能耐受他汀类药物，均应长期服用，但应注意监测肝功能、肌酶。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低(小于1％)，对肝脏的损害多为一过性，多发生在用药后1～2月内，轻度升高继续用药多可恢复正常，多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药，停药后密切观察肝酶变化，多数患者短时间内可恢复正常。80岁以上老年患者用药必有时可减量。另外，服用他汀类药物患者会有全身乏力、肌肉酸胀或肝功能异常等，应在服药后1-2月或出现上述症状时及时复查肝功能和肌酶等。

　　7、若术前一直服抗心律失常药物，冠脉介入术后，还继续服用吗？

　　如果心律失常是由于冠心病，心肌缺血所致，冠脉介入治疗，干预了“罪犯“血管（引起心肌缺血的冠状动脉）后，一般可有效地减少心律失常发作，抗心律失常药物可以减量甚至停用。但术前有恶性心律失常发作史，如室速，室颤，冠脉介入术后，抗心律失常药物需要继续服用。

　　8、若术前一直服用治疗心衰的药物，冠脉介入术后，还继续服用吗？

　　冠脉介入治疗后，心肌缺血得到改善，可以部分缓解心衰症状，治疗心衰的药物在医生指导下有时可减量，但不能完全停用。

　　9、心脏换瓣术后患者冠脉支架植入术后，还可继续服华法林吗？

　　换瓣术后患者可继续服华法林，但要密切监测PT, INR, 维持INR 1.8～2.5。无论哪一类患者因故需提前停药或减药，一定要电话咨询相关医生，切勿仅听取非心内科医生或非介入医生意见或自行停药，以免发生不良后果。

　　10、冠脉支架术后患者拔牙或其他外科小手术，需要停阿司匹林+波立维吗？

　　在PCI术后6个月之内，不主张做此类手术，除非紧急情况。若病情需要手术，不主张停氯吡格雷。具体情况应与心脏介入医生会诊酌情处理。

　　总之, 冠心病介入术后药物治疗的重要性如何强调都不过分，有很多患者依从性较差，认为做了PCI手术就万事大吉了，擅自停药，以至于发生致命的心血管事件。我们呼吁作为基层医院的医生，通过日常门诊随访需要了解围PCI术期一般药物治疗的基本原则，尤其是重点领会PCI术后双联抗血小板治疗的必有性及其他药物的合理应用，这对于冠心病PCI手术远期预后至关重要。最后特别强调，PCI术后一旦有心绞痛发作，应尽快至具备介入治疗条件的医院就诊！