扩张技术的适应证，优缺点和风险告知

　　适应症

　　皮肤软组织扩张能提供“额外”的皮肤组织供修复缺损使用，解决供区组织量不足的问题，包括：大面积疤痕、缺损的修复，体表病变如纹身、良性肿瘤切除后的创面修复，头皮、乳房、耳廓及鼻缺损等器官的再造，神经缺损段的扩张增长后吻合，重建神经功能，提供皮片或预购皮瓣以供移植，等等。凡体表各部需要修复或再造而局部供区不足时，均可考虑应用。该技术可以以线状疤痕替代片状疤痕，缩小疤痕的面积，改善外观。

　　凡不能合作或无自制能力的病人，或待扩张部位做过放射治疗血运不良、污染或有炎症等情况存在者则不宜应用。

　　扩张器治疗的优点

　　与传统的植皮相比，皮肤扩张术能提供与缺损区组织色泽、质地、厚度、弹性相近似的新皮肤供修复使用，又无新增的供皮区疤痕。

　　扩张器治疗的缺点及风险

　　1、手术需要分二期完成，耗时较长，扩张期可能为3-6个月。

　　2、由于扩张器是植入物，扩张期间可能发生感染和排斥反应，使得扩张器外露、皮肤破溃。

　　3、扩张部位可能出现暂时性的神经压迫麻痹或疼痛可能，扩张结束后可慢慢恢复, 不需要特殊治疗。神经牵拉痛一般认为与神经受扩张牵拉有关,通过神经封闭，减少注水量, 延长扩张时间等可改善。

　　4、外置扩张器术后一两个月内管口流出少量粉红色或黄色清亮无异味的组织液属于正常现象，须每日定期清洁管口。头面部扩张器早期注水时可流出黑色陈旧性血液须尽早挤压排尽，防止感染。

　　5、皮肤水疱。为扩张过程中单次注水过多引起皮肤血运障碍所致。通过退出少量灌注液暂缓扩张后可缓解。

　　6、头皮扩张患者可能发生骨质增生，引起扩张期间的扩张器破裂，须更换扩张器。术后扩张区周围骨膜增生隆起,。一般半年后可基本消除。

　　7、皮肤切口裂开。由于扩张器埋入时经常在原疤痕内做切口，防止在好皮肤内新增疤痕，因此疤痕皮肤可能切口愈合不良，或手术后包扎固定不当管口压迫造成切口裂开。

　　8、皮肤附件炎。发生于头皮扩张中期, 表现为典型的毛囊炎, 多密集分布,局部温水软毛巾清洁，并以碘伏消毒红色丘疹可逐步消除。

　　9、部分患者存在扩张一段时间后皮肤逐步变薄，打水疼痛，无法进一步扩张的情况，须定期随访密切观察。

　　10、早期注水过急过快易导致局部皮肤苍白、血运障碍，进一步形成毛细血管增生皮肤表面发红，进一步发生血管栓塞，局部皮肤破溃坏死，扩张器外露。

　　扩张器埋入术后打水期间护理须知

　　术后注水期间，注水时应严格无菌操作，避免医源性感染。一般术后2周内必须进行第一次打水，打水与拆线不宜在同一天，最好相隔两天以上。大于两周而未能进行第一次打水可能造成包膜囊形成，扩张器打不起来。最初三次注水可以在皮肤无痛感的情况下尽可能多地注水，使扩张器可以圆润地撑起，防止扩张器折叠成角顶伤皮肤。注水量达到扩张器体积后每次注水量一般约为扩张器额定容量的10％-15％，可根据扩张皮瓣指压充血反应和患者的痛觉决定。注水后皮肤指压充血反应4-5秒恢复，无痛或稍感疼痛即可，如扩张皮瓣15-20min仍然苍白色，应适量抽出部分生理盐水。一般3-5天注射一次。皮肤扩张的速度：儿童宜快，成人宜慢，腹部皮肤松弛宜快，前胸、四肢宜慢，如果是移植后皮肤或者二次扩张皮肤，扩张速度应减慢。

　　注水完毕再次消毒内置壶穿刺部位，如果是外置壶，应再次消毒导管穿出皮肤出口处，用酒精棉球将出口处封闭。如用胶布固定棉球，应粘贴在扩张皮瓣之外的正常皮肤上，严禁将防水创可贴直接粘贴扩张皮瓣，否则因透气性差导致粘贴部位皮肤破损或过敏。

　　保护埋植扩张器的部位避免受压、碰撞，睡觉时调整睡姿，幼儿及儿童应知道家长严加照看，避免打闹、摔跤、捉迷藏，防止患儿从床上跌落等。夏天做好防蚊驱蚊措施，防止因蚊虫叮咬引起扩张皮瓣感染、破溃。冬天注意保暖，禁止长期户外，避免扩张皮瓣冻伤，穿纯棉质衣服，避免化纤等衣物摩擦引起的扩张皮瓣破裂。面部扩张皮瓣如有粉刺形成，应暂停注水，并于粉刺处外用碘伏消毒或莫匹罗星软膏。扩张器周围皮肤清洗时严禁将水渗入外置壶或者引流管经皮出口处。

　　扩张器取出术后护理须知

　　皮瓣护理：扩张皮瓣的术后包扎是手术成功的重要环节之一，术后适度的压力既可以防止血肿，又可以起到塑形的作用，头面部通常使用头套固定1-3月，可帮助塑形颏颈角，并减少面部血肿。但敷料包扎过紧易导致皮瓣血液供应不良和静脉回流受阻，如果敷料包扎松脱，敷料包堆转向而改变包扎定位点，直接影响皮瓣的成活。因此要密切观察术区敷料包扎情况，蒂部包扎严禁过紧，防止受压，以保持血液供应。密切观察皮瓣血运，术后2天内，每小时从预留的观察孔中观察皮瓣的颜色、肿胀程度、温度和柔软度，发现异常及时请示医师给予处理。

　　引流管的护理：保持负压引流通畅是保证手术成功的必要措施。负压引流通畅不仅可以让术区的渗血得到充分引流，重要的是可以使扩张后的皮瓣与皮下组织有一定的吸附作用。要保证负压引流的密闭性和通畅性，防止打折或脱出。负压引流瓶要及时更换，保证负压效果。观察引流液的变化，记录引流量。引流液的量由多逐渐减少，其颜色先红色血性，3 天后为黄色血清，如果引流液持续鲜红色，且一小时超过100ml 则应考虑有创面出血的可能，要及时通知医师处理。

　　饮食护理：合理进食，禁食辛辣刺激食物，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养提高创面愈合能力。

　　扩张皮瓣疤痕增生修复指证和二次治疗方法

　　扩张皮瓣在转移修复创面时需要增加辅助切口来增加转移的角度，扩大皮瓣的修复面积，从而会形成额外疤痕。术后疤痕有明显的发红、隆起、增宽，且半年至一年后仍不消退的，可行疤痕内注射或疤痕切整形手术，一般可在门诊完成，修复方法包括疤痕切除、改形、局部皮瓣转移等。

　　需要及时处理或回医院处理的情况

　　1、扩张壶漏水

　　如为外置，可以用平头架子夹闭注射管，或关补液的夹子，每次更换部位夹，防止夹断管子。如为内置，需回医院改为外置。

　　2、扩张器破裂或渗漏

　　外置的表现为，大量清液从管口流出；内置表现为，原本紧致的皮肤表面忽然松弛。

　　处理方法：回医院更换扩张器，一般局麻下1cm-2cm切口就可以更换，婴幼儿需要全麻。

　　3、扩张皮肤问题

　　如注射过快，扩张皮肤出现妊娠纹、红血丝、需要放慢注水量和注水速度，待皮肤适应扩张器之后再慢慢增加量。注射过快，早期扩张皮肤发红，接着扩张皮肤变薄发青最终发黑致扩张器外露，扩张失败。

　　4、扩张器感染

　　如扩张皮肤出现发红发烫并伴有疼痛，或者管口流出脓性或浑浊液体，早期可服用抗生素治疗感染，如两三天后无好转需静脉应用抗生素，如仍无法控制感染需至医院进行补液及冲洗治疗，直到体温恢复正常流出液体为清亮。一般需要一到两周时间。如果冲洗仍无法控制的感染，可能需要将扩张器取出。