重症下肢缺血（Critical limb ischemia，CLI）特指周围动脉血管疾病（Peripheral arterial disease, PAD）中具有最具严重症状者，出现静息痛、肢端溃疡、坏疽等，病程持续至少2-4周，主要病理病变是多节段多平面大小腿动脉的粥样硬化闭塞，病变程度相当于Rutherford 4-6级或Fontaine III-IV期。对于CLI，无论是行旁路转流术或是腔内血管成形术，近来Angiosome概念的应用日益深入，对挽救肢体至关重要。只要通过这两种术式给予Angiosome相对应的缺血区域溃疡以直接血供，就可以获得非常高的保肢率。本文对Angiosome概念在CLI中的应用进展作一述评。
　　Angiosome概念
　　Angiosome概念最初是由Taylor和Palmer于1987年提出，其应用改进了保肢率、愈合率和截肢无病生存率3。 Angiosome概念表现为一个三维血管的“复合单位”，其对应区域为特定血管供应的相关组织和皮层，国内有学者翻译成“血管区域”，笔者认为，反而原文使用“Angiosome”更能表达其内涵。Taylor和Palmer后来特别定义了小腿的Angiosome概念，通过开通特定的血管及侧支血管供应的Angiosome来帮助伤口或截肢残端的愈合。Attinger等4通过对50具尸体的离体下肢的多普勒超声检查，将整个足踝部按不同血管的供血范围分成6块angiosome区域。3块来自于胫后动脉，1块来自于胫前动脉，另2块来自于腓动脉。胫后动脉通过内踝后动脉供应踝部内侧（1区），后移行为足底内侧动脉供应足底内侧（2区），另一分支跗外侧动脉供应足趾腹面及趾间（3区）；胫前动脉至足背移行为足背动脉，主要供应足背区和足趾背面（4区）；腓动脉至外踝下方移行为外踝后动脉，分为腓动脉前支及跟骨的腓动脉足底支，分别供应外踝（5区）及足跟后外侧（6区）。这些区域相对固定，溃疡发生在哪个Angiosome区，最好对直接供应此区的血管进行重建，溃疡愈合最为肯定。如果无法完成直接供血，对邻近Angiosome区供应血管进行重建，也可达到间接供血效果，对溃疡的治愈也有一定的疗效。
　　Angiosome与非Angiosome区血管重建的结果比较
　　足部血供来源于胫后、胫前及腓动脉，足部缺血性溃疡是血管外科患者大截肢术的最常见原因。可以推测，Angiosome区直接动脉血运重建要优于间接非Angiosome区血运重建。Kabra等5前瞻性研究2007年1月至2008年9月64例CLI的足部单支血管重建结果，实施缺血性Angiosome区直接血运重建术（direct reconstruction，DR）占61％（n = 39），而间接血运重建术（indirect reconstruction IR）占39％（n = 25），其中开放性手术比为60.9％，血管腔内介入术为39.1％。术后1、3、6月，对所有患者伤口和保肢的状态进行评估，研究终点为大截肢或死亡，比较6个月保肢率和创面愈合率。DR与IR溃疡愈合，1、3、6月分别为7.9％和5％，57.6％和12.5％，96.4％和83.3％，两组差异有统计学意义（P = .021），DR组（84％）和IR组（75％）的保肢无统计学差异（P = 0.06），6个月内死亡率为DR10.2％，IR20％。研究结果认为，为了达到更好的溃疡愈合率和较高的保肢率，应考虑尽可能在缺血性Angiosome区直接进行血运重建，也不应该否定缺血性Angiosome的间接血运重建对患者保肢率的疗效。足底动脉弓或腓动脉末端的交通动脉的再血管化也可以改善Angiosome区血供，促进足部溃疡愈合。
　　CLI合并糖尿病患者多见，Maria等对226例糖尿病患者的足部溃疡的血管腔内治疗进行了分析，是迄今最大的一组Angiosome相关研究数据，共250个糖尿病足溃疡，施行直接Angiosome区供血121例，间接Angiosome区供血129例，术后12月，溃疡愈合率直接供血组明显优于间接组（72％vs 45％），其结果明显优于同期其他研究结果。对于糖尿病患者，各Angiosome区间的血管连接已近失代偿，所谓的“Choke血管”功能渐失，因此缺血性Angiosome区的直接供血更为重要。
　　Angiosome概念在BTK疾病中的应用
　　CLI膝以下（below-the-knee，BTK）血管闭塞的治疗通常比较复杂，中老年人多发。而转流手术在中老年人CLI中一般不采用，因为手术发病率和死亡率明显增加，移植物失败多发，失败后CLI条件更加恶化。传统观念认为，在BTK动脉介入中，只要保证1条小腿动脉直线供血至足部，就可避免截肢的发生，但Angiosome概念的应用，是血管介入医生认识到优先开通哪一支病变血管对足部严重缺血部位的溃疡愈合至关重要。然而尽管有这些概念的应用，BTK的通畅率仍较低，1年最低为58％。虽然介入术后通畅率不高，但总体疗效Angiosome区直接供血仍优于间接组。Osamu等基于Angiosome概念对孤立膝下病变的CLI患者行腔内血管重建术，并分析了直接和间接腔内开通Angiosome的长期结果，共报道329例患者369个肢体，平均18个月的BTK腔内血管成形结果，免于截肢的生存率(49％ ± 8％ vs 29％ ± 6％; P = .0002)、免于重大副作用事件(51％ ± 8％ vs 28％ ± 8％, P = .008)、免于高位截肢率 (82％ ± 5％ vs 68％ ± 5％, P = .01)，各项数据均证实直接开通Angiosome区组明显优于间接组。因此，能否直接开通Angiosome区的动脉是治疗BTK疾病成败的关键。技术技能、设备类型和开通入路点均会影响BTK血管腔内治疗成功率。过去认为，由于小腿动脉极高再狭窄率，PTA后若有残余狭窄或夹层形成，对于支架的植入有所保留。2004年，Feiring等在BTK患者中应用支架，具95％的有效率，可缓解缺血性疼痛及帮助组织愈合。最近研究还表明，球囊PTA在BTK中可达77％-100％的技术成功率。此外，近期出来的低剖面长段高顺应性血管成形球囊和微导丝系统，可明显改善血管内通过率，延长病变治疗范围。研究显示，运用低剖面长球囊（80 - 120毫米）治疗的58例患者的15个月保肢率为100％。球囊扩张成形的主要缺陷之一是，在小腿部位血管可能会形成夹层，发生机会不高，应用支架可成功缓解夹层引发的急性血液动力学异常。目前，最广泛使用的小腿段支架包括冠状动脉球囊扩张支架（裸支架或药物洗脱支架）和小血管自膨式Xpert支架（Abbott Vascular，ST Paul，MN）。Xpert支架的主要优势是可选用40和60毫米长度的款式，适用于弥漫性小腿血管病变。一般情况下，典型的CLI患者，膝下小腿血管病变严重，药物洗脱球囊扩张型支架可能会危及血流，并增加支架内血栓形成的风险。球囊和支架技术的发展对于开通Angiosome区动脉起到了极大的推动作用。
　　Angiosome区动脉血管开通的难点
　　已有报道20％的基于Angiosome的腔内血管成形术可能由于技术原因和病变严重度而血运重建不能成功14。高龄是众所周知的动脉闭塞性疾病的主要危险因素。在不能直接开通Angiosome区动脉的间接组往往比直接开通组的患者年龄大，灌注溃疡病变的动脉的闭塞程度也比直接组更严重。 在Angiosome区，供应溃疡的相关动脉由于比其他小腿动脉粥样硬化病变更严重，所以腔内开通的难度明显加大。糖尿病患者的股动脉管壁由于严重的硬化和钙化，腔内血运重建非常具有挑战性，加上远端流出道动脉的条件比较差，间接增加了小腿Angiosome区血管开通的难度。在间接供血组中，腓动脉往往是主要的目标动脉，开通数目明显高于直接组。已有报道，腓动脉相对最晚累及动脉粥样硬化病变，往往是糖尿病患者最后存在的小腿血管。
　　Angiosome区开通后的注意事项
　　Angiosome区血管开通后，必须注意对局部微循环血管的保护。CLI患者往往会出现水肿，有可能是毛细血管舒缩反应受损导致毛细管高压和多余的液体渗出。因此，在处理完主干动脉的血运重建后，必须注重对末梢微循环状态的保护，减少缺血再灌注对其的损伤，保护内皮细胞的功能，减少局部水肿炎症对溃疡愈合的影响。
　　对于糖尿病足的患者，局部溃烂创面必须及时清理，是先处理创面还是先进行血管重建，不能一概而论。在创面感染可控的情况下，以先开通血管为主，而后尽早处理局部溃疡或坏死组织，尽量清除感染组织，必要时行截趾术，截趾时必须清除相应残骨软骨面，一期不能缝合的行创面开放， 碘仿纱条充填。传统清创后清洁换药，病程长、费用高，增加患者痛苦，应用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术可解决传统方法的不足。VSD使用特殊的敷料及生物半透膜，通过可控制的负压来促进创面的愈合。一期清创后立即使用，待创面内新鲜肉芽组织增生，创面缩小后即可行皮瓣或皮片移植术修复创面。在皮片移植术中，也可运用VSD替代传统的油纱。VSD通过多个机制促进创面愈合：持续负压移除创面液体和感染源，促进血流灌注和肉芽组织生长，刺激多种促愈合基因和修复信号的表达，促进创面和创周多种生长因子和酶类的增殖和释放，促进上皮再生，减轻创周组织水肿，增强创面与创周之间物质交换，将创面愈合与创周更好地结合在一起，从而促进创面更快更好地愈合。血管重建与VSD结合有望为糖尿病足溃疡患者的治疗提升到一个新的台阶。增加对疾病的认识，早期诊断早期干预，缩短病程、缩小感染创面，减少感染并发症，也是治疗的关键所在。但目前由于医疗环境因素，有限的住院时间和医保费用极大限制了该病的诊治。在住院期间，尽早开通基于Angiosome区的动脉血供，及时清理创面，争取门诊换药，可能是一折中办法。
　　展望
　　基于以上研究现况，对于CLI疾病，Angiosome区域血管的术前评估至关重要，目前的CTA和DSA的检查手段还比较局限，对于“living angiosome”的检出率相对有限。所谓“living angiosome”即是指存在血管间互相沟通的两个或多个Angiosome区，即使非直接开通溃疡供血动脉，亦能有效改善溃疡愈合，能否准确评估Angiosome区血管状态是技术关键。运用超声微泡显影剂对于肿瘤或皮瓣小血管的检查技术已渐趋成熟，是否可将此技术应用于Angiosome区血管或足部动脉弓的评估目前还未有相关报道，这可能是一条新的、简捷、敏感、价廉的检测途径。