关于颅骨成形的概述

颅骨是人体骨骼中重要的部分，一旦发生颅骨损伤，不仅影响美观，而且会给患者带来不安全感，甚至引起颅骨缺损综合症、脑萎缩、外伤性癫痫等多种不良后果。颅骨缺损是颅颌面外科常见病。造成颅骨缺损的原因很多，最常见的原因是外伤。颅骨缺损常伴有颧骨、上颌骨、下颌骨、鼻骨的骨折甚至多处颅面骨折，修复难度较大。例如英国教师加文・里斯和我国凤凰卫视节目主持人刘海若，都是因为外伤造成了程度不等的颅骨缺损。颅骨肿瘤切除和去骨瓣减压手术，也是造成颅骨缺损的原因。中国医科大学航空总医院神经外科周庆明

一、颅骨修补的目的

1.改善脑组织血液循环;

2.改善脑组织脑脊液循环;

3.解除脑组织颅骨缺损处的粘连;

4.保持脑组织稳定的压力不随气压外界变化;　

二、颅骨修补适应症：

1.骨缺损范围超过３cm直径者。

2.有明显的自觉症状，如头痛、头昏或骨缺损缘疼痛。

3.对颅骨缺损有恐惧心理和不安全感，如怕震动，怕受外伤等。

4.颅骨缺损区有癫痫源存在者。

5.颅骨缺损伴脑积水，在行分流术同时应修补颅骨。

三、颅骨修补禁忌症：

1、创口处有感染，或感染虽已愈合但不足半年者。

2.仍有颅内压增高者。

3.开放性颅脑损伤清创不彻底，仍有异物存留者。

4.严重神经、精神障碍者

四、颅骨修补的时间
     对于颅脑损伤手术后颅骨缺损的患者，一般认为修补时间为第一次手术后3个月到半年时间再进行颅骨修补术比较合适，有感染者应延长至半年以上。颅骨修补手术在神经外科领域内不是难度很大的手术（因不需动及大脑），危险系数也不是很高，但具体到每一位病人来说，是否适宜进行该类手术，还是应根据患者的具体情况来确定。如果颅骨凹陷的部位仅在3厘米，部位在颞部有颞肌的保护，又是老年人，运动量小，受再次创伤的可能性小，再则手术总是存在一定的风险，因此不一定要再作颅骨修补手术。儿童5岁以下头围增长较快，故5岁以下不主张做颅骨修补，5～10岁头围增长已较缓慢，可以修补，但应留有余地，颅骨替代材料一般应超过骨缘0.5cm。10岁以后头围不再增大，因此最好将这类手术放在10岁以后。此外，应考虑到儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。。现在有许多学者主张根据病人的全身情况，颅脑损伤的程度，颅内压变化以及是否采用骨瓣自体皮下埋藏等因素综合考虑，尽早修补，以减少或消除因长时间颅骨缺损所产生的一系列症状。

五、颅骨缺损成形术的修补材料

   目前临床颅骨成形术中应用的材料很多，包括有机玻璃、硅橡胶涤纶丝网、骨水泥和钛合金，由于钛合金材料无毒，具有良好的生物相容性和刚性好而越来越受到人们重视。理想的颅骨修补材料必须具备以下条件：⑴塑型和固定简便；⑵组织反应小、无毒性；⑶化学性质稳定，在组织内不被腐蚀、吸收、老化；⑷能透过X线；⑸不传热、不导电；⑹质地轻，并有足够的机械强度。目前所应用的颅骨修补材料可归纳为四种：
    ㈠自体骨移植：一般多应用髂骨、肋骨和颅骨外板等，因这类自体骨无异物刺激，反应小，术后愈合过程良好，而且有一定弧度，合乎生理要求，但其缺点是增加一次手术，塑形不很理想，外观欠佳。
    ㈡同种异体骨移植术：常采用骨库储存的其他人或尸体的骨质，异物刺激轻微，愈合过程尚好，但因储存关系，可增加感染机会。以上两种方法，目前很少有人应用。在移植术后6个月后都有移植骨被吸收，而逐渐被新生骨所代替，因此有人认为以代用品为优。
    ㈢异种异体骨移植：即选用动物骨骼、兽角、象牙等，但此种材料常常由于吸收或感染而招致失败。故目前已被废弃不用。
    ㈣异物移植术：异物移植可分为两类，即非金属异物和金属异物，非金属材料：常用的有聚甲基丙烯酸甲脂(即有机玻璃)常用的金属有钽(tantalum)、钛(titanium)合金板或不锈钢丝网，国内外均有采用，其塑型方便，组织反应轻，外观佳，

　　近年来，随着三维重建影像技术、计算机辅助设计、制造技术的发展，钛合金个性化修补体应运而生了。医生先通过头颅三维CT扫描，得到患者颅骨的立体、完整的影像学信息，再根据缺损周围头颅骨的曲率和健侧颅骨的形态构建缺损区域的形态，尤其是眉弓、眶腔等复杂结构的缺损形态，反复推敲补体的形状、大小以及与周围解剖结构的关系。然后，根据所测量的数据，通过快速成型和精密铸造，以钛合金为材料为患者定制出个性化颅骨修补体。
　　与传统的修补材料和修补方法相比，钛合金个性化修补体具有以下三个优点：
　　1.手术时间短、风险较小对于合并颅面复杂骨折的患者尤具优势。患者在术前需先行头颅CT检查，经过2～4周精心设计一个修补体。手术过程很简单：暴露缺损部位、置入修补体并固定和缝合伤口。对于普通的颅骨缺损患者，手术需要30～90分钟，住院时间为10天左右。对于缺损面积较大的患者，时间会稍有延长。
　　2.术后修复形态比较完美运用计算机进行个性化修复体设计，可以使修补体的曲率、边缘形态与颅骨达到完美贴合，能为患者提供比较完美的修复形态。
　　3.牢度可靠植入体以纯钛和钛合金为材料，牢度比钛网和自体颅骨都高出数倍，足以为脑组织提供可靠的支持和保护。

颅骨成形术个性化设计在应用中需要注意的几个问题：1、头颅CT扫描以1-2mm一层为宜，这样获得的边缘参数较多，最终设计的修复体更能与缺损区吻合；2、在制作个性化修补体时最好应用二维钛板，而不能应用三维钛板，因为对三维钛板再塑形时可能造成其强度下降；3、对有异常的骨质增生组织应制造出模型，并标记出高出颅骨表面的增生骨组织，在手术中有针对性地去除；4、在固定钛板时最好采用基础三点固定法固定。即在缺损区顶部为一点，在颞下前后方各一点固定，这样固定最为牢固，最终固定依靠颞肌与皮瓣下方透过钛板上的孔洞形成的肌柱与瘢痕组织。颅骨成形术个性化设计在国外已有研究，但存在价格昂贵，设计周期长的缺点。