造成声嘶的原因很多，杓状软骨脱位是其中一个需要高度重视的原因。杓状软骨脱位是全麻气管插管后病人出现的并发症之一，复位较为困难，容易引起医患矛盾。因此探讨此类病人出现杓状软骨脱位的病因并实施有效治疗方法，及时复位就显得尤为重要。结合相关文献报道，对我们2003~2005年收治的9例杓状软骨脱位病例进行回顾分析，现报导如下。

　　1、资料与方法

　　（1）临床资料

　　9例患者中，男性8人，女性1人，年龄44~79岁，平均66岁。结肠癌手术2例，胃大部切除3例，胆囊手术3例，胰腺手术1例。9例患者均采用静吸复合麻醉快诱导经口明视气管插管，在麻醉喉镜下完成，使用管芯，气管道管为一次性低压高容量单腔气管道管，插管顺利8例，1例行二次插管成功，导管留置时间4~24.5小时，复位时间距麻醉插管时间最短为3天，最长为18天。9例患者均为左侧环杓关节脱位，6例为前内脱位，3例为后外脱位。

　　（2）方法

　　9例患者均行表面麻醉在纤维内镜下行杓状软骨拨动复位术。具体方法：1％地卡因咽喉局部表面麻醉，用角形异物钳实施复位手术。对后外脱位的，异物钳置于患侧的梨状窝底部，沿环杓关节运动方向向前内拨动杓状软骨；若是前内脱位，则将异物钳置于喉前庭向外后方拨动杓状软骨。拨动后嘱病人发“一”音，了解发音有无改善，同时观察双侧声带运动和披裂的位置情况，若发音改善或双侧披裂对称，声带运动正常，则表明复位成功。如果第一次没有成功可调整位置再次复位，但次数不宜过多，宜3~5次以内，以免局部粘膜过度肿胀，影响吞咽或呼吸。次数过多病人不易耐受或加重患者的原发病，一般可2~3日后再次实施复位手术。

　　患者环杓关节脱位诊断明确后应及时给予地塞米松及抗生素治疗，术后加用雾化吸入治疗。术后应鼓励患者适当地发音，以利关节功能的恢复。

　　2、结果

　　9例患者，一次复位成功：3例；二次以上复位成功：5例。1例经二次复位手术未能完全复位，患者拒绝再次手术。所有患者随访三月，8例手术成功的患者，声嘶、呛咳、咽喉痛等症状均消失；1例手术失败的患者，呛咳、咽喉痛症状消失，声嘶好转。

　　3、讨论

　　杓状软骨脱位多见于全麻气管插管的并发症，随着全麻手术的比例增高、呼吸机的使用增多，此并发症已不罕见。

　　全麻气管插管所致杓状软骨脱位的原因分析可以有以下几种：（1）插管引起：插管时，喉镜片前端置入过深并偏向一侧，当用力向上提起显露声门时，可使一侧杓状软骨受到牵拉而脱位；管芯的使用增加了麻醉插管的硬度，当插管前端的凸面顶到杓状软骨时易发生杓状软骨脱位。本组9例病人均是左侧杓状关节脱位，应该和插管者均是左手持镜暴露喉腔，右手持管插管有关；（2）拔管时机过迟或匆忙拔管：患者清醒后不能耐受导管，极度烦躁时会自行拔除导管，直接损伤环杓关节致杓状软骨脱位；麻醉师操作失误，在气囊未完全放气时匆忙拔管，致杓状软骨脱位。（3）导管套囊位置过低：解剖研究表明，声带下缘6~10mm是喉返神经易损区[2]，若导管位置过低，易造成喉返神经麻痹，致喉肌张力下降，外力作用致杓状软骨脱位。（4）气管插管合并胃管同时存在：胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡，也可能是杓状软骨脱位的原因。本组9例病人都有插胃管的病史，且其中一例是反复多次插胃管才成功，后出现咽喉痛，声嘶，当时未注意，插管全麻后接受胆囊手术，术后三天会诊明确为杓状软骨脱位。

　　杓状软骨脱位的治疗方法主要有：（1）闭合性复位，即杓状软骨的拨动复位术，间接喉镜和纤维内镜下复位，其效果与手术者经验及患者脱位后时间长短有关，且需要患者配合。此手术基本无创伤，病人易接受，目前为首选。也可在全麻下行支撑喉镜手术复位。本组9例患者均行表面麻醉在电子内镜下行杓状软骨拨动复位术，手术方法如前述，疗效肯定。（2）开放性复位，如构状软骨内收或旋转，或构状软骨切除术。（3）Teflon注射，使一侧声带正中位固定。（4）发声训练，对于全身情况较差，不能耐受手术者，进行发声训练，适当的发音和良好的用声习惯，有助于脱位的关节的自动复位，或经对侧声带的代偿，声嘶和呛咳等症状均可消失，功能恢复至正常。本组1例患者，实施2次复位手术未成功，但三个月后复查，左侧杓状软骨仍脱位，对侧声带代偿好，声嘶、抢克、咽喉痛原有症状均消失。

　　对于复位手术的时机选择，有作者认为应越早越好，不及时有发生环杓关节纤维化而难以复位的危险。孙安科的报道也提示随着时间延长，其一次性治愈的可能性会降低。本组9例病人，有2例在第3天行复位手术，均未能获得一次成功，所有成功的手术均是在第10天以后实施的。我们认为原发病缓解，伤口基本愈合，拔除了患者身体上的诸多引流管和胃管时，患者才能耐受手术刺激，较为配合，医生操作少了许多顾虑和干扰，能较从容操作，复位成功率才较高。9例中8例在插管后10~18天行复位手术获得成功。Satalof曾对1例9个月的声嘶患者实施复位手术，取得了理想效果，表明就是陈旧性的脱位，拨动复位手术仍有成功的机会。但本组病例复位时间都小于18天，因此我们对杓状软骨脱位时间超过18天者行复位手术的成功率没有体会。