2015 CTA上，田文教授（北京301医院）在会上发布了2015年CTA《甲状腺手术中保护甲状旁腺的专家共识》（下文中均称为“共识”），朱精强教授（四川大学华西医院）对共识进行了解读。

　　共识采用国际惯用推荐强度分级，共分为A、B、C、D、E、F、I七个推荐等级。共识分为“甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型”、“术中辨认甲状旁腺的方法及技巧”、“保护甲状旁腺的技巧和策略”、“甲状旁腺自体移植”、“术后管理”五部分，共20个推荐意见。

　　甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型

　　1、甲状旁腺的数目不定，有文献报道约48％-62％的中国人具有4枚，也有报道约15％的中国人仅有2枚。大多数甲状旁腺都具有独立的甲状旁腺动脉，主要是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺前发出，因此，为保留旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜来处理甲状腺上、下动脉（推荐1，A）。

　　2、人体内各个甲状旁腺的大小并不均匀，这与各甲状旁腺功能不均等有关。甲状腺手术中保护甲状旁腺应遵循“1+X”原则（推荐2，C）。“1”即把术中发现的每一枚旁腺都当做唯一（最后）1枚对待，术中至少要辨认出1枚甲状旁腺。“X” 即术中应努力保护更多的甲状旁腺。一般情况下，原位保留1枚及以上具有良好血供的甲状旁腺（推荐3，A），术后就几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下。

　　3、根据甲状腺与甲状旁腺的位置关系可将旁腺分为A型（紧密型）和B型（非紧密型），两型又各分为3个亚型：

　　A1型――平面型。即甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；

　　A2型――嵌入型/岛型。甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但位于甲状腺固有被膜外；

　　A3型――甲状腺内；

　　B1型――甲状腺周围型；

　　B2型――胸腺内型。即甲状旁腺位于胸腺内；

　　B3型――胸腺/纵膈供血型。即甲状旁腺由胸腺或纵膈的血管供血。

　　由以上分型可以看出，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型则不可能原位保留（推荐4，C）。

　　术中辨认甲状旁腺的方法及技巧

　　1、术中肉眼辨认甲状旁腺需要根据旁腺的解剖部位、外观及对缺血的耐受性来综合判断（推荐5，C）。注意将旁腺与淋巴结、脂肪滴、异位甲状腺以及异位胸腺相鉴别：甲状旁腺常被外周脂肪组织包裹，与脂肪滴鉴别要点在于包裹甲状旁腺的脂肪有完整的包膜，用尖刀片挑开包膜后可发现棕黄色或棕褐色的组织。与淋巴结的鉴别要点在于厚度，淋巴结的长宽厚三径比较接近，而甲状旁腺的厚度与长宽径相比较薄，一般仅1-2mm，很少超过3mm。

　　甲状旁腺还需要与胸腺、甲状腺结节鉴别，异位的胸腺往往呈殷红色，另外甲状旁腺对血供变化比淋巴结、胸腺、甲状腺等更敏感，如术中如果发现一个原来没有的紫色小结节，要高度怀疑这是淤血的旁腺。

　　2、甲状旁腺正显影可以帮助术中辨认甲状旁腺。目前报道最多的正显影剂是亚甲蓝。但越来越多的研究表明，病理性甲状旁腺组织易被染色，而正常的旁腺组织染色率低，加之亚甲蓝是非批准的显影剂和淋巴示踪剂，会造成心血管及神经系统的副作用，所以共识表示亚甲蓝不适合用于甲状腺手术中正常旁腺的辨认（推荐6，D）。

　　3、纳米炭负显影技术对术中甲状旁腺的辨认和保护有很大帮助。纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，大部分甲状旁腺位于中央区且不接受甲状腺的淋巴回流，因此当向甲状腺内注射纳米炭后，甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结会被黑染，而甲状旁腺不会被黑染，这有利于甲状旁腺与甲状腺、淋巴结的区分辨认，也有利于彻底清扫淋巴结。共识认为纳米炭可用于甲状腺手术，并且是安全的（推荐7，A）。

　　甲状腺黑染有助于辨认A1、A2及A3型甲状旁腺，中央区淋巴结黑染有助于辨认B1型甲状旁腺（推荐8，A）。推荐首选术中使用纳米炭甲状腺组织内注射，也可选择术前使用（推荐9，B）。对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组织者不建议使用纳米炭（推荐10，F）。

　　保护甲状旁腺的技巧和策略

　　1、精细化被膜解剖技术有助于术中原位保留甲状旁腺及其血供（推荐12，A），切除甲状腺时要紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的血管。行中央区淋巴结清扫时要尽可能保留甲状腺下动脉的主干及其重要分支（推荐13，A），如果肿瘤未累及胸腺，应予以保留，这样可避免误切B2型甲状旁腺及保留B3型甲状旁腺的血供（推荐14，A）。

　　2、甲状腺手术相关的重要解剖结构相对集中在甲状软骨下角区域，这是手术的高危地带。研究发现甲状腺乳头状癌对侧的这一区域很少发生淋巴结转移，因此共识建议对于单侧甲状腺癌要行双侧中央区淋巴结清扫时，如果对侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，可不清扫这一区域以降低术后甲状旁腺功能低下的风险（推荐15，C）。

　　3、滤泡型甲状腺癌仅约10％出现颈淋巴结转移，况且术中清扫中央区淋巴结会增加术后甲状旁腺功能低下发生率，所以对于滤泡型甲状腺癌，仅行治疗性中央区淋巴结清扫，不行预防性中央区淋巴结清扫（推荐16，A）。

　　4、由于甲状旁腺对热较敏感，术中靠近甲状旁腺操作可能造成热损伤，所以术中要合理运用高级能量平台（推荐17，C），如使用超声刀时可选择低位档，操作时要距离甲状旁腺及其血管＞3-5mm，必要时要用生理盐水纱布隔离保护等。

　　5、术中应常规在切除的标本中仔细寻找有无被误切的甲状旁腺（推荐18，B），尤其是寻找A3型甲状旁腺。

　　甲状旁腺自体移植

　　甲状旁腺自体移植是指术中不能原位保留或被误切的甲状旁腺经冰冻病理切片证实后将其移植于某些特定部位。移植可采用颗粒包埋法或者匀浆注射法。甲状旁腺自体移植可有效降低术后严重的永久性甲状旁腺功能低下的发生率（推荐19，A）。

　　术后管理

　　甲状腺术后要常规监测血清PTH及钙的变化，根据临床症状及检查结果合理补钙（推荐20，B）。

　　总体来说，保护甲状旁腺的总原则是“1+X”。术中要采用精细化的被膜解剖技术，合理应用纳米炭负显影技术对甲状旁腺进行辨认保护，术中切除标本后要仔细寻找是否有误切的甲状旁腺，这可使得自体移植也发挥作用。要从甲状旁腺保护的各环节着手，才能有效预防术后严重的永久性甲状旁腺功能低下的发生。