功能神经外科

（一）癫痫外科

周健等[1]*  用脑磁图（MEG）及头皮视频脑电图 （V-EEG）检查难治性癫痫患者47例。其中接受手术治疗39例，开颅行皮质脑电（ECoG）监测10例。MEG显示痫灶位置与发作间期和发作期V-EEG结果吻合率分别达76.6%和80.9%，与发作间期和发作期ECoG的吻合率均为80.0%。术后Engel Ⅰ级21例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。庄进学等[2]术前行长程视频脑电图(V/EEG)监测及磁共振扫描(MRI)检查颞叶癫痫146例，所有患者经术中皮层脑电图和深部脑电监测后，再行前颞叶切除术。术后癫痫发作完全消失102例，显著改善35例，良好6例，无改善3例。.刘仕勇等[3]*采用外科手术治疗儿童癫痫患者342例，其中皮质发育障碍18．4％，药物难治性癫痫综合征13.5％。术后疗效Engel：Ⅰ级158例，Ⅱ级76例，Ⅲ级61例，Ⅳ级47例。平均智商（IQ）从术前的69．2分提高到79．8分。早期外科干预能有效地控制癫痫发作、改善智力损害，智力低下不应是外科治疗的禁忌证。林久銮等[4]报道MRI阴性难治性儿童额叶癫痫患者25例，其中单纯前额叶切除7例，前额叶切除加局限性皮质切除4例，限性皮质切除加皮质热灼6例，前额叶外侧切除加局限性皮质切除3例，前额叶内侧切除加局限性皮质切除5例。无手术死亡及严重并发症发生。随访12～24个月，手术后疗效按Wilson标准评判：癫痫完全消失7例，发作次数显著减少8例，发作程度减轻6例，无明显改善4例。张国君等[5]报道68例额叶癫痫患者的术前评估结果。随访2～6年。不同评估方法可提供准确定位信息的比例分别为：症状学特征38％，MRI 40％，发作间期SPECT 28％，头皮V-EEG 44％，颅内电极EEG 81％。最常见的病理改变为皮质发育不良44％。Engel分级：I级60％，Ⅱ级12％，Ⅲ级10％，Ⅳ-Ⅴ级18％。杨梅华等[6]用外科治疗难治性颞叶癫痫患者236例，随访2～15年，术后按EngeI标准评定：Ⅰ级159例，Ⅱ级34例，Ⅲ级25例，Ⅳ级18例，总有效率为92.4％，效果优良率为81．8％。无严重并发症及手术死亡病例。梁树立等[7]用外科手术治疗颞叶内侧传导的枕叶癫痫患者20例，其中部分性发作继发强直-痉挛性发作为主17例，有颞叶先兆或口咽自动症9例。MRI及MRS发现有海马异常13例；脑电图确定癫痫灶位于枕叶外侧皮层8例，内侧皮层6例，枕颞交界区6例。术后Engel分级：I级16例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例。李春[8]报道35例非病灶性难治性颞叶癫痫的手术效果。随访1～4年，疗效按Engel评定：Ⅰ级23例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。总有效率为91．4％，效果优良率为77．1％。杨朋范等[9]用外科手术治疗药物难治性内侧颞叶癫痫患者62例，经颞部锁孔开颅，切除中前段颞下回，进入颞角前外侧区，选择性切除杏仁核海马及海马旁回等内侧颞叶结构。无严重手术并发症。术后随访24～80个月， Engel疗效分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级12例、Ⅲ级5例。鲍民[10]报道用外科手术治疗功能区病变继发性癫痫患者41例，行常规开颅病灶切除14例，立体定向或神经导航下病灶切除7例，颅内电极置入皮质功能定位后病灶切除15例，术中唤醒皮质功能定位后病灶切除5例；其中病灶切除后仍有痫灶放电者加行皮质双极电凝热灼11例。术后无语言及运动功能障碍加重。随访1年以上，Engel分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级7例。史保中等[11]回顾性分析21例外伤性癫痫患者的临床资料。术前均行神经电生理学和神经影像学检查。采用病灶及周围皮层切除术12例，致痫灶切除加低功率皮层热灼术5例，前颞叶切除加杏仁核和大部分海马切除术3例，胼胝体切开术1例。经6个月～3年随访，满意8例，显著改善6例，良好5例，差2例，总有效率90％。上海长海医院神经外科周晓平

（二） 帕金森病外科

陈刚等[12]采用立体定向微量注射6-OHDA于大鼠黑质致密部，观察经阿朴吗啡诱导后大鼠的行为及黑质多巴胺能神经元形态学变化，33只大鼠术后4周经阿朴吗啡诱导后模型成功。免疫组化观察发现模型组大鼠注射侧黑质区多巴胺能神经元较对侧和对照组注射侧区明显减少。汪晶等[13]用常规MRI平扫和DTI扫描比较30例早期帕金森病（PD）患者和30例健康老年对照组的黑质-纹状体区。PD组黑质致密部、黑质致密部与丘脑底核之间部位的FA值显著低于对照组。苍白球、壳核、尾状核等部位的FA值和DCavg值与对照组相比无显著差异。张宇清等[14]*对102例PD患者接受STN-DBS手术，手术前后分别进行非运动症状（NMS）量表评估，随访时间6个月至6年。PD患者术前有NMS症状3～18项，平均7．1项。手术后频数明显下降的NMS症状。DBS手术不能改善PD患者的所有NMS症状。胡小吾等[15]报道626例PD患者行DBS和射频热凝毁损术治疗效果，其中DBS 108例，射频热凝毁损术507例，一侧DBS+另一侧射频热凝毁损术11例。共手术治疗靶点774个。PVP、Vim射频热凝毁损术的脑出血发生率均明显高于DBS，Vim射频热凝毁损术的脑出血发生率略高于PVP，但差异无统计学意义。冼文彪等[16]检索2009年4月前已发表的国内外文献关于双侧STN DBS治疗帕金森病的临床研究。共纳入27项临床研究(共900例患者)。对随访1年病例进行meta分析。结果显示术后单纯STN DBS治疗与术前单纯服药治疗两种方案对UPDRS Ⅲ以及震颤.强直的改善无统计学差异，而STN-DBS治疗对UPDRS Ⅱ、步态、运动迟缓改善不如术前服药；术后STN-DBS联合药物治疗对UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ以及震颤、强直、姿势稳定性的改善比术前服药治疗好，对运动迟缓、步态  联合治疗与术前药物治疗无统计学差异。

（三）立体定向外科

  陆建吾等[17]分别行超早期立体定向血肿排空术和保守治疗肌力在2级以下的内囊区小血肿患者各38例。随访6个月，按日常生活能力(ADL)分级:立体定向组I级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级5例，死亡2例。保守治疗组I级3例，Ⅱ级16例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例，死亡3例。立体定向组恢复良好率81.6%，致残率13.2%。马献昆等[18]用无框架立体定向机器人辅助手术系统治疗高血压脑出血患者183例，其中超早期组(6h内)70例，早期组(48h内)90例，延期手术组(48h后)23例。术后2个月行日常生活能力(ADL)评定：超早期组术后死亡8例，ADL I～Ⅲ级 53例。早期组死亡11例，I～Ⅲ级 47例。延期手术组死亡1例，I～Ⅲ级 13例。三组间死亡率差异无统计学意义。吴勤奋等[19]应用脑立体定向技术颅内多靶点毁损治疗精神发育迟滞患者16例。术后用韦氏智力量表(WISC) 评定疗效，恢复2例，显著进步9例，进步3例，无效2例，有效率为87.5%。于涛等[20]应用立体定向穿刺、Ommaya管置入反复抽吸囊液，配合32P内放疗治疗复发囊性颅咽管瘤患者13例。术后随访6～60个月，其中术后囊腔消失、肿瘤无复发8例，肿瘤明显缩小、囊腔不足5ml者4例。需在门诊多次穿刺抽液1例。肿瘤有效控制率为92.3%。孙君昭等[21]用立体定向放射性核素囊内置入内放射治疗老年颅咽管瘤患者26例，其中行无框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术12例，行有框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术14例，其中10例结合伽玛刀治疗肿瘤实体部分。22例随访12个月至6年。死亡4例。肿瘤有效控制率为83.3%。王林等[22]*报道脑立体定向手术治疗顽固性中枢神经痛(CP)患者6例，其中丘脑及脑桥梗塞4例，丘脑出血1例，丘脑梗塞合并颈髓损伤1例。 全组均在局麻下行双侧扣带回及双侧伏核(NAc)毁损。术后患者从1周到6个月止痛效果较好，最长1例随访18个月，止痛效果稳定。

（四）神经导航外科

 廖兴胜等[23]用神经导航系统辅助显微外科手术切除脑内小病灶25例。术中实时导航指导手术切除范围。导航平均注册误差2.12±0.73mm，术中准确定位病灶。病灶全切23例，次全切2例。术后症状改善或无变化22例，症状加重或出现新的神经功能损害3例。江涛等[24]应用神经导航系统结合术中实时超声行手术治疗脑深部病灶15例。术中发现有11例病灶有不同程度的移位，在实时超声的引导下纠正脑移位及切除病灶，全切除12例，近全切除2例，活检1例。程宏伟等[25]术前应用神经导航系统制定手术计划切除颅内占位性病变24例。病灶完全切除19例，次全切除3例，大部分切除2例，神经导航系统术前定位病灶准确率100%，术中实时超声能有效地引导手术进行，术中实时定位病灶并确定病灶的切除程度。郭世文等[26]应用神经导航系统辅助下实施显微手术治疗颅底中央区肿瘤患者36例，术前将患者影像学信息导入神经导航系统进行解剖三维重建。神经导航注册误差为平均1．1±0．3mm。肿瘤全切26例，次全切除10例。术后患者临床症状均得到改善或消失。周椿等[27]采用导航手术治疗幕上颅内肿瘤患者502例。术中经注册后在导航系统指引下设计切口并在其辅助下切除肿瘤。肿瘤全切除408例，次全切除56倒，部分切除32例，活检6例。荆俊杰等[28]应用Stealth Station神经导航系统辅助显微手术切除脑内海绵状血管瘤17例。术后复查CT或MRI显示病灶全切除，患者临床症状均改善，无手术并发症及死亡患者。

（五）放射神经外科

 孟庆勇等[29]用X刀治疗颅内转移瘤患者520例，其中单发转移灶336例，多发转移灶184例。病灶直径5～35 mm。治疗时平均中心剂量22 Gy，周边剂量12 Gy，覆盖病灶体积80%以上。随访8～36个月，完全缓解218例，部分缓解182例，无变化78例，进展42例，病灶总控制率91.9%。中位生存期为12.6月。孙君昭等[30]使用旋转式伽玛刀治疗生殖细胞瘤36例，其中松果体区17例，鞍上4例，基底节区8例，多发病灶7例。治疗后6个月复查：病变消失26例，病变缩小8例，病变无变化或稍增大2例。平均随访4.8年，无瘤生存20例，病变缩小7例，肿瘤无变化3例，肿瘤增大4例，死亡2例。孙君昭等[31]应用伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤11例，其中术后残留5例，影像学诊断6例。周边平均剂量平均13 Gy；中心平均剂量28.3 Gy；等剂量曲线40%～50%。10例随访时间19～96个月，1年后患者症状均有明显改善或消失。MRI显示病灶几乎消失2例，缩小5例，无明显变化3例。 伍犹梁等[32]报道用Leksell伽玛刀治疗颈静脉球瘤患者9例。肿瘤体积2.8～38.6cm3，边缘剂量12～15Gy，等剂量曲线40%～55%。所有患者均未出现新的脑神经受损症状，症状基本消失1例，改善4例，无变化3例，听力症状加重1例。随访时间9～72个月，肿瘤体积缩小4例，无明显变化4例，肿瘤进展1例。赵刚等[33]用伽玛刀治疗脑动静脉畸形(cAVM)的患者341例。通过多因素Logistic回归模型分析发现γ-刀治疗cAVM的疗效与患者是否有脑出血病史、处方剂量、随访时间有关。本组治疗过程中出现囊肿2例，顽固脑水肿15例，其中1例直接导致死亡。出血10例，其中直接导致死亡3例，不明原因死亡1例。尹伊湄等[34]用伽玛刀治疗垂体腺瘤术后残存患者52例，随访期6～26个月。肿瘤控制率达94.2%，激素水平下降率73.9%，出现垂体功能低下7例，其中甲状腺功能低下3例，性功能低下2例，肾上腺皮质功能减退1例、生长激素缺乏1例。雷鹏等[35]应用德国产Brainlab X-刀治疗颅内病变患者98例（175个病灶）。肺癌转移占81.6%。单发病灶46例，多发病灶52例。中心剂量24～30Gy，平均26Gy;周边剂量16～28Gy，平均16.5Gy。随访中瘤体缩小或消失86例，稳定7例，瘤体增大5例。中位生存期11.9个月。存活2年者25例。陈状等[36]报道用Leksell-C型伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者121例。周边剂量35～45Gy，中心剂量70～90Gy，等剂量曲线50%。随访6～56个月，根照BNI疼痛量表，其中Ⅰ级52.9%例、Ⅱ级17.4%、Ⅲ级20.7%。复发15.9%，复发时间4～49个月。并发症发生率14.0%。周元明等[37]*用射波刀治疗Rosemblum分型Ⅱ型脊髓动静脉畸形患者2例，放射总剂量25 Gy，每次5 G，1次/日，连续5日(25Gy/5f)。治疗后行6个月、10个月随访，MRI复查脊髓内脊髓动静脉畸形异常信号消失，阿米诺夫量表总分由7分、8分，降至1、0分，均临床显效，而脊髓急性毒性在随访期内均为0级。

（六）颅脑神经外科

 倪石磊等[38]*研究强化三维损毁梯度回波序列（3D-SPGRI）在三叉神经痛微血管减压（MVD）术前评价。33例患者中29例显示与疼痛侧别一致的神经血管接触或压迫并行显微手术减压，手术证实，其中27例MR图像符合术中所见，所有手术患者术后疼痛完全缓解。万亮等[39]报道用微血管减压手术治疗三叉神经痛患者110例，术中发现有血管压迫者107例，术后疼痛完全消失105例，明显减轻4例，部分缓解1例。平均随访35个月，复发1例，经再次手术后治愈。谭林琼等[40]采用显微血管减压术治疗三叉神经痛患者1150例，其中采取垫隔式MVD 258例，围套式MVD 892例。比较两种MVD方法，发现三叉神经痛治愈率、责任血管与三叉神经的关系类型没有差异，围套式MVD术后口唇疱疹、三叉神经损伤的发生率明显高于垫隔式;垫隔式MVD的复发率明显高于围套式，而复发时间明显短于围套式减压方法。钱盛伟等[41]行显微血管减压术（MVD）治疗29例65岁以上老年患者（老年组）的疗效。并与同期65岁以下患者（对照组）比较。老年组术后疼痛缓解率为93.10％，对照组为96.36％。王来兴等[42]报道行微血管减压术治疗三叉神经痛患者207例。根据岩静脉与手术入路的关系，将其分成4种情况：①岩静脉不阻挡入路；②岩静脉的主干阻挡入路；③岩静脉的属支阻挡入路；④岩静脉为责任血管。手术有效率为99.03%；平均随访25个月，复发率4.89%。朴京虎等[43]用射波刀治疗原发性三叉神经痛患者15例，靶点选择在三叉神经根入桥脑段前3.0mm处，边缘剂量60～65Gy，中心剂量66.66～84.21Gy。随访时间为6～18个月，治愈和疗效显著13例，无效者2例。梁维邦等[44]用显微血管减压术治疗三叉神经痛患者219例，术中均发现动脉性压迫171例，静脉性压迫31例，动静脉联合压迫17例。动脉性压迫术后效果优158例，良好13例；静脉性压迫中术后效果为优19例，良好12例，动静脉联合压迫术后为优11例，良好6例。术后1年随访，动脉性压迫中有10例复发，其中部分复发6例，完全复发4例，静脉性压迫中有l1例复发。李宁等[45]用显微血管减压术治疗面肌痉挛患者34 例，术中发现有明确责任血管29 例 ，可疑血管压迫3 例 ，未发现责任血管2 例。随访1～6 年，术后立即控制症状者27 例，术后1 月内抽搐逐渐停止者4 例，1 年内症状明显缓解3例。张风江等[46]采用显微血管减压术治疗面肌痉挛患者57例，术中确认责任血管，其中小脑前下动脉(AICA)31例，小脑后下动脉(PICA)14例，椎动脉(VA)3例，复合型压迫9例。经随访临床痊愈42例，症状减轻6例，复发1例。

                                                        （周晓平  郝斌）