上海长海医院脊柱外科付强

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     近日，一名患者来到了长海医院付强教授的脊柱微创门诊，根据其典型的症状、体征及影像学表现，付强教授给予了明确的诊断：腰椎间盘突出症（L5/S1），并且建议其微创手术治疗。原本这是一次再普通不过的诊疗过程，但是该患者特殊的身份，使医患双方都面临着棘手的问题。原来，该患者是一名来自韩国汉阳大学的大四学生，由于面临毕业必须尽快回韩国完成学业，而暑期仅剩不到两周了，否则就得休学一年；此外对于一个20出头的小伙子来说，也不希望手术带来太长的疤痕，影响外观。对于付强教授来说，普通的微创手术也能解决患者的痛苦，但是恢复时间需3-4周左右，显然不能满足患者的需求；而最新的椎间孔镜技术多采用后外侧入路虽然能达到微小伤口和第二天就可出院的要求，但在L5/S1节段巨大中央型突出的应用仍不令人满意。这就是孩子家长辗转多个国际著名韩国脊柱微创中心，都没有得到满意治疗方案的原因。要知道韩国可是亚洲地区开展脊柱微创最早，手术量最大、国际知名度最高的国家。挑战不言而喻啊！

                              病人腿痛 医生头痛

    腰腿痛是腰椎间盘突出症在临床上较为常见的症状之一，其病因较多，治疗方法也各不尽相同，经验不多的医生无从下手，以至有“病人腿痛 医生头痛”之说。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的病因。本病多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。给患者的生活和工作带来很大的影响。

    非手术治疗无效或症状反复影响日常生活时，应考虑手术切除椎间盘。传统的椎间盘切除手术方式包括后路腰椎椎板开窗、半椎板或全椎板切除，前路腹膜外椎间盘摘除术等，目前依然被广泛采用。然而，传统的后路手术要经过切开皮肤、剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，传统手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但传统后路开放手术术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。而且手术本身可能带来创伤、感染、复发，术后长期卧床及脊柱不稳等并发症。此外，随着腰椎间盘传统手术的大量开展，术后腰椎不稳、神经根粘连成为目前最常见的问题。

    因此，微创手术正成为脊柱外科最热门的研究方向之一。

                            效果更好  创伤更小

    在某种意义上来说，腰椎间盘突出就意味着已存在腰椎不稳。手术切除的结构过多，将导致术后临床下腰椎不稳的迅速发生。因此，应该用尽量微创的技术，减少不必要的正常腰椎后结构的丧失，对防止腰椎间盘术后出现不稳具有重要意义。同时任何手术都意味着术后疤痕形成，对于神经结构来说更为重要。尽可能少地扰动神经周围的保护组织，将会降低术后复发和神经粘连。

    美国、德国等发达国家已开始使用特制内窥镜穿刺直接经神经根孔进入椎管，观察到突出占位及压迫神经的间盘组织后，直视下直接摘除。由于设备技术含量大大提高〔在小于7mm直径的通道内集中了光源，摄像、灌洗、吸引和操作器械共存通道〕，使这一技术在同样微创的条件下明显优于经皮穿刺椎间盘切吸术等术式，增加了微创技术的实用性和准确性。

    付强教授曾在美国多个脊柱微创中心进行过访问学习，已经熟练掌握了包括椎间孔镜技术、MED技术、Spotlight管道技术、Mast Quadrant微创拉钩等国际上最新的微创手术，回国后开展并且治愈了超过200例患者，手术疗效优异，获得了良好地口碑。此次，这名学生的家长也是多方打探后，慕名而来。

                            大胆创新 攻破难题

    然而，任何技术都有它的局限性。对于椎间孔镜技术来说，虽然它是公认的目前创伤最小的一种微创技术，但在L5/S1节段的应用就饱受争议。采用公认的后外侧入路进行手术时，常常会因为患者的髂嵴过高而影响手术的操作，最终使手术失败；此外，对于中央型突出的病例，彻底摘除椎间盘减压而不损伤神经根及硬膜囊也是一个难点。

    付强教授通过长时间国内外学习所获得的知识，结合自己丰富的临床经验，大胆创新，提出了通过椎板间入路结合椎间孔镜技术治疗这名韩国大学生腰椎间盘突出症（L5/S1）的想法。手术将通过透视机精确定位后，找到相邻椎体间的椎板间隙，穿刺成功后在黄韧带等软组织上进行微创打孔，将镜头精确进入椎管内，直接显露硬膜囊和神经根，完全不受髂嵴等骨性结构的影响，术中能直达椎间盘的中央部位，将中央甚至对侧突出的椎间盘进行摘除，对于神经根和硬膜囊的保护也更彻底。手术创伤将减至最小，第二天即可出院，应该能够满足孩子及家长的要求。但这种术式国际上也仅有少量开展，还存在无专门设计的手术器械、入路空间狭小、神经根位置难以确定和分离等手术难点。凭借超过3000例腰椎手术的经验，付强教授精心设计了经椎板间入路结合椎间孔镜技术摘除椎间盘的手术步骤和方案。这将是华东地区该术式的首次开展。

                             疗效优异 患者感恩

    经术前积极准备后，手术终于在近日完成。手术持续了大约1小时左右，正如术前设计的那样，付强教授非常流畅地完成了各个手术步骤，将巨大的突出椎间盘完全摘除。待患者麻醉清醒后，付强教授再次评估了其病情，原有的腰腿痛症状术后立即完全消失，手术获得了圆满成功。更令患者及其家属感到欣喜的是，该手术的切口仅为0.8cm，几乎看不出疤痕。此外，付强教授还告诉他们，患者术后当天即可下地活动，两周后可以正常上学，更是出乎他们的意料。术后第二天，患者获准出院。走前，患者及家属一定要和付强教授合影留念，并且说会将这个传奇故事告诉给韩国的亲戚朋友们。