隐匿性阴茎如何进行外科诊治？

　　1、啥叫隐匿性阴茎？

　　隐匿性阴茎（concealed penis）是阴茎皮肤没有正常附着于阴茎体，使阴茎隐匿于皮下的一种先天性畸形。其特点是阴茎外观短小，有时体表仅见包皮，无阴茎形态。阴茎体发育良好，位于皮下，向耻骨联合方向推皮时可显露阴茎，松开后阴茎皮肤回缩。

　　2、如何分类？

　　目前临床常用Bergeson的定义和分类，即以阴茎显露不良（inconspicuous penis）作为总称，用来描述阴茎体积正常而外显不足的一大类问题。其中包括筋膜发育异常的隐匿性阴茎（concealed penis）、皮下脂肪或巨大疝与鞘膜积液相关的埋藏阴茎（buried penis）、阴茎阴囊角缺失的蹼状阴茎（webbed penis）、手术或创伤后包皮口瘢痕狭窄所致束缚阴茎（trapped penis）等。除束缚阴茎及肥胖相关埋藏阴茎为非先天性以外，其他隐匿性阴茎病理改变都属于先天性。

　　3、如何分度？

　　阴茎性隐匿的严重程度与纤维索带远端附着点距冠状沟的距离有关，纤维索远端附着点越靠近冠状沟，阴茎隐匿的程度越严重。隐匿性阴茎可以按如下方法判断分度：阴茎完全隐匿于皮下，腹壁皮肤平面仅能扪及包皮者为重度；阴茎大部分隐匿于皮下，牵拉阴茎头，阴茎体大部分能外露，但放开后很快回缩者为中度；阴茎少部分隐匿于皮下，但较正常阴茎显露少，排除包茎、小阴茎者为轻度。

　　4、如何做好鉴别诊断？

　　诊断时要特别注意隐匿性阴茎与单纯肥胖引起的阴茎发育不良相区别，此类患儿阴茎外观结构正常，海绵体位于包皮内，但阴茎海绵体细小，长度明显小于正常同龄儿，肥胖引起下丘脑-垂体-性腺轴发育不良，导致促性腺激素生成不足，因而常常合并内分泌功能异常。此外，诊断时还应留意，仔细检查阴茎头有无合并其他畸形，如尿道上裂、尿道下裂等。因为隐匿性阴茎在体外显露不全，如果合并其他畸形容易造成误诊。

　　5、如何选择手术时机？

　　由于婴幼儿体型的关系，耻骨前脂肪层较厚，阴茎外显较差，建议手术最早的时间为患儿3-6月龄。较多学者掌握学龄前矫治的手术时机，即患儿2-3 岁时隐匿性阴茎还未好转，无法站立排便则需要手术治疗。

　　大多数家长愿意在患儿3岁左右甚至更早进行手术，一方面家长担心患儿短小的阴茎会影响日后的性功能和生育能力，有较强的手术意愿；另一方面，从患儿角度出发，排尿时不易把持阴茎，有困窘怕被人看到，会对患儿的生理及心理造成不同程度损伤，往往心理上的损伤更严重。尽管有些患儿随着年龄增长情况逐渐好转，但对于重度隐匿阴茎的患儿应于学龄前给予干预，尽早手术。

　　6、如何手术？

　　目前主要手术方法有Shiraki法、Maizels 法、Johnson法、Devine法、Brisson法以及Borsellino法、Sugita法等多种方法，基本原则是解除异常筋膜附着关系，将阴茎皮肤在阴茎根部固定或不固定。同时重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角，利用阴茎腹侧、阴茎阴囊交界处的皮肤覆盖创面，使阴茎体充分前伸。

　　Shiraki法

　　主要适用于重度隐匿性阴茎患儿的手术，采用扩张包皮口，取4、8、12和2、6、10点分别环形切开包皮内外板长约1 cm，包皮内外缘交错缝合的方法，充分保留了阴茎皮肤，解决了外板不足的问题。

　　这种方法与单纯包皮环切技术类似，虽然弥补了阴茎皮肤，但牵拉阴茎皮肤浅筋膜层纤维索带状组织没有处理，阴茎伸直不理想，术后阴茎附着不良，阴茎体外露不明显。且嵌插缝合后，包皮不美观，同时该手术切口范围较大，包皮内外板过度分离后的皮瓣有时会因为缺血发生坏死现象。

　　Maizels法

　　在阴茎背侧做弧形或根部环型切口，使阴茎脱套，于包皮狭窄环3点和9点处纵向切开横向缝合。切除多余皮下脂肪以及发育异常的肉膜，同时阴茎根部背侧纤维索带被松解，同时把阴茎根部皮肤固定于耻骨膜上，缝合阴茎皮肤。

　　该术式适用于肥胖患儿的隐匿性阴茎，可较好地使阴茎体显露。由于切口在阴茎根部，分离时应注意避免损伤阴茎神经及血管。其缺点是阴茎头端的纤维索带不能得到有效处理，可能导致阴茎头暴露不充分，术后阴茎可能有所回缩。

　　Johnston法

　　在阴茎根部做切口深至阴茎白膜，在阴茎根部全层缝合皮下组织，环状固定于阴茎根部和耻骨骨膜上，使阴茎头充分显露，同时切除耻骨上脂肪。

　　该手术优点是切口小而隐蔽，对于脂肪过多或再次手术的隐匿性阴茎患儿有较好的效果。能有效防止阴茎回缩，但环状切口可能有术后阴茎浅静脉和淋巴回流受阻，损伤阴茎背神经、血管的风险，甚至导致术后顽固性阴茎水肿。另外，对束缚阴茎的纤维束带游离不充分，阴茎伸展效果不理想。

　　Devine法

　　在阴茎背侧中线做切口，纵向切开包皮内外板，包皮翻转后原纵向切口变为横向切口，将阴茎皮肤脱至根部，同时切除限制阴茎的纤维索带以及耻骨上脂肪垫，将阴茎皮肤固定于阴茎根部白膜上，使阴茎充分伸展暴露。

　　该术式保护了阴茎背侧神经血管，但由于术中切口限制，手术视野小，固定阴茎根部需附加阴茎根部两侧较大的切口，且包皮背纵切不能矫正隐匿阴茎包皮腹侧多、背侧少的病理特点，不能较好地处理阴茎冠状沟处的纤维索，阴茎伸展不够理想。

　　Brisson法

　　在阴茎腹侧作纵向切口达阴囊部，阴茎皮肤完全脱套，切除阴茎体与皮肤之间发育不良的肉膜或堆积的脂肪，显露阴茎背侧达耻骨水平，腹侧达阴茎阴囊交界处。修剪多余的包皮内板，然后缝合背侧阴茎根部白膜和耻骨前筋膜，在背侧10点、2点和腹侧4点、8 点处缝合阴茎根部皮肤与阴茎白膜，12点及6点处缝合阴茎根部皮肤与阴茎深筋膜，避免损伤阴茎神经、血管和尿道。

　　此法充分解除了隐匿阴茎上异常附着的纤维束带，阴茎皮肤与阴茎体建立了良好的固定附着。

　　Borsellino法

　　在狭窄环处做环形切口，然后沿阴囊中缝作一切口，将阴茎体穿过这一切口，完全从包皮外板脱套出来，从而完全直接地切除异常的纤维筋膜。必要的时候可将悬韧带切除。然后，将阴茎重新插回包皮外板中，进行缝合。

　　其中融合了前人的很多技术：将阴茎完全松解脱套，解除异常的肉膜附着，重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角。这一方法保留了完整的阴茎皮肤，没有在阴茎背侧而是在腹侧做切口，减少了瘢痕。

　　Sugita法

　　首先在阴茎腹侧中线位置做垂直切口至阴囊，解除狭窄环暴露阴茎头，形成菱形皮肤缺口；阴茎头穿线做牵引。然后，在菱形左右边缘狭窄环处做环形切口，背侧包皮内板中线作切口，让两个皮瓣连接到阴茎头，阴茎体完全脱套。两个皮瓣则由背侧绕到腹侧，牵拉阴茎体使其完全暴露。再用皮瓣将其完全覆盖，在根部、腹侧等处做修整。如有必要可在修整时切除包茎的纤维环。最后行间断缝合。

　　这种方法操作简便，术后美观，且可以用于绝大多数阴茎皮肤不足的病例。短期效果满意，长期效果还需长期随访引。

　　隐匿性阴茎的发病原因大部分不同，因此在手术方法的选择上，就不能用单一的方法解决所有的隐匿性阴茎。一些患者心理受到影响，应予以重视。手术时间的选择也很重要，需多方面权衡考虑，抓住手术治疗的最佳时机。术中阴茎白膜与阴茎根部的不固定可达到与固定同样的效果。术后予以HCG激素辅助治疗，需要专业男科医生的指导和随访。