第55届美国血液病学会（ASH）年会在美国召开，来自世界各地的血液病学专家聚集于此，参加一年一度的学术盛会。大会围绕血液病学领域的最新进展举办了多场专题报告和壁报展示，公布了大量相关研究的最新结果。其中，多发性骨髓瘤（MM）仍是讨论的热点，内容主要涉及新药硼替佐米（万珂）在MM治疗中的疗效、探索MM患者的危险因素及高危患者的治疗，研讨MM治疗中尚存在的一些难题。

　　一、骨髓瘤治疗取得重大进展

　　过去10年间，由于新药的研发和在疾病各阶段的成功使用，MM的治疗发生了极大改观。1998年的研究资料显示，MM患者经美法仑+泼尼松（MP）治疗的5年总生存（OS）率为24％。而2012年的资料显示，MM患者总体治疗方案3（TT3）治疗的5年OS率为73％。

　　来自梅奥医学中心(Mayo Clinic)的研究者在分析了2001年1月1日至2010年12月31日新诊断的1056例MM患者后再次证实，使用以新药（万珂）为基础的治疗方案可持续延长患者的生存时间（摘要号：3972）。患者中位OS期达5.4年，且后5年（2006-2010年）患者的中位OS期显着长于前5年（2001-2005年）患者（未达到对4.6年，P＜0.001）。尤其是MM老年（＞65岁）患者，后5年OS率显着高于前5年OS率（56％对31％，P＜0.001）。

　　二、骨髓瘤的治疗目标

　　由于MM是一个呈反复进展，且最终可导致患者死亡的疾病，其治疗目标是追求治愈，还是长时间缓解仍是一个临床争论的话题。意大利研究者帕伦博（Palumbo）教授经过长期随访（超过70个月）发现，疾病获得完全缓解（CR）与疾病无进展生存期（PFS）和OS期延长显着相关，可作为一个独立预测长期疗效的指标。因此，CR率在高危MM患者中至关重要，追求高质量缓解已在长期临床实践中得到充分肯定。

　　值得注意的是，尽管PFS是一个临床常用的试验终点，但研究指出，目前在选择治疗方式时，PFS提示性较差，并未真正代表临床获益（OS或患者的生活质量）。因为，许多临床研究表明，存在PFS获益的患者却不存在OS获益。在选择治疗方案时，应更全面考虑到毒性、患者生活质量、预后及患者的经济负担。

　　三、治疗策略的思考

　　1次移植或2次移植    研究显示，患者2次移植的PFS期更长（31个月对24个月），但OS率无显着差异（54％对55％）。

　　2次肿瘤发生率     MM治疗中，以免疫调节剂联合美法仑方案的2次肿瘤发生率最高。目前，临床研究已证实，来那度胺治疗会增加2次肿瘤发生的风险，在选择治疗方案时应综合考虑。

　　特殊人群的药物选择 基于对多种不同联合方案的比较，对于年轻患者，研究者推荐以蛋白酶体抑制剂（万珂）为基础的联合方案。而对于老年患者，与不含硼替佐米（万珂）的联合方案相比，以硼替佐米（万珂）为基础的联合方案达到CR及部分缓解（PR）以上的患者比例更高，且PFS期和OS期也更长。

　　长期维持治疗 荟萃分析显示，α干扰素维持治疗可适度延长患者PFS期，但OS获益很小或无；皮质类固醇维持治疗可延长患者缓解期，但对生存无改善。新药长期维持治疗对患者OS的影响尚未明确。

　　四、万珂的临床获益

　　1、诱导治疗

　　多项研究已证实，以硼替佐米为基础的诱导治疗方案是一个较好的选择，可使患者肿瘤负荷快速降低，且更快达到PR和CR（图1）。

　　卡夫（Cavo）教授汇报了一项针对欧洲1894例携带高危细胞遗传学异常MM患者进行自体造血干细胞移植（ASCT）治疗的研究（摘要号：749），比较诱导治疗的获益。结果显示，以硼替佐米（万珂）为基础的联合方案组诱导后的CR率显着高于对照组（14.5％对4％，P＜0.001），且中位PFS期显着延长 （41.5个月对33个月，P＜0.001）。中位PFS期的显着获益也可见于携带t（4；14）且17p缺失的患者（ 36个月对24个月，P=0.001），以及仅存在17p缺失而不携带t（4；14）的患者（27个月对19个月，P=0.014）。研究同时表明，进行ASCT也是显着延长t（4；14）和17p缺失患者PFS期的独立因素，但对OS的获益则需更长时间观察。

　　2、巩固治疗

　　前期研究表明，ASCT后采取巩固治疗可使患者获得进一步缓解，提高缓解率。以万珂为基础的方案（VTD：万珂+沙利多胺+地塞米松）为例，在Cavo教授的研究中，5％的患者由PR升至CR，40％的患者由非常好的部分缓解（VGPR）升至CR；而拉迪多（Ladetto）教授的研究也获得类似结果，39％的VGPR患者VTD方案（万珂+沙利多胺+地塞米松）巩固治疗后可加深缓解至CR。

　　3、维持治疗

　　前期研究表明，维持治疗可在更长时间内以小剂量进行治疗，维持患者已取得的疗效。不论以蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂为基础的联合方案，还是干扰素维持治疗，都可延长患者PFS期。而在延长患者OS期方面，蛋白酶体抑制剂的获益已得到一些文献证实。但目前维持治疗，尤其是免疫调节剂为主的维持治疗能否延长OS期，仍是一个有争议的话题。

　　意大利一项多中心Ⅲ期临床研究（摘要号：200）纳入511例新诊断MM患者，分为硼替佐米+美法仑+泼尼松+沙利度胺（VMPT）诱导治疗后进行硼替佐米+沙利度胺（VT）维持治疗（VMPT-VT）组和单独进行硼替佐米+美法仑+泼尼松（VMP）诱导治疗组，治疗9个周期，平均随访47.2个月。结果显示，VMPT-VT组患者的5年OS率显着高于VMP组患者（59.3％对45.9％，P=0.04），且死亡风险下降26％（图2）。在年龄＜75岁和诱导治疗后获得CR的患者中，5年OS率获益更显着（67.8％对49.9％，P=0.01，图3；81.4％对48.2％，P=0.006，图4）。

　　对完成诱导治疗患者的进一步分析显示，与单独进行VMP（万珂+马法兰+泼尼松）诱导治疗相比，后续进行VT（万珂+沙利多胺）维持治疗的患者4年OS率显着升高（64.6％对49.7％，P=0.02），且死亡风险下降33％。此外，VMPT-VT（治疗：万珂+马法兰+泼尼松+沙利多胺――后续维持：万珂+沙利多胺）治疗组复发率更低（49％对70％），但两组复发后生存率无差别。VT维持治疗的中位持续时间为23.8个月，不良反应发生率与普通人群相似。由于65~75岁年龄组患者死亡风险下降37％，VMPT-VT被推荐作为新的标准治疗。

　　西班牙一项随机Ⅲ期临床研究比较了患者进行ASCT后，使用3种不同维持治疗方案（万珂+沙利多胺、沙利度胺或干扰素-α2b）的疗效（摘要号：334）。该研究纳入266例新诊断MM患者（≤65岁），给予ASCT治疗，然后分为3个不同维持治疗组，中位随访34.9个月。结果显示，在维持治疗方案中加入硼替佐米可显着延长患者PFS期，且不良反应未见显着增加。