慢性丙型肝炎的抗病毒治疗已经走过10余年历史，特别是在近10年的临床试验和实践的研究中，确立了持续病毒应答(停止治疗24周血液中HCV RNA仍在检测线一下)(sustained viral response, SVR)为慢性丙型肝炎抗病毒治疗的目标。由于利巴韦林和聚乙二醇干扰素的应用可显著提高抗病毒疗效，从而确立了利巴韦林和聚乙二醇干扰素在慢性丙型肝炎抗病毒治疗中的地位。诸多因素可以影响慢性丙型肝炎的抗病毒治疗效果，而抗病毒治疗中病毒的变化与SVR的获得有显著的预测性和相关性，为了使每一位患者有最大的几率SVR，既要遵循慢性丙型肝炎抗病毒治疗的标准化和规范化，又要正确理解和应用“应答指导治疗(response guide therapy, RGT)”的原则。

　　治疗的标准化和规范化：

　　在影响慢性丙型肝炎抗病毒治疗的影响因素中，有不可改变的因素，如患者的年龄、性别、肝脏疾病的程度、IL-28B基因型、病毒的载量和基因型，和可调整因素，如干扰素制剂的种类及其剂量、利巴韦林剂量和用法，疗程等。

　　1）药物及剂量的标准化：

　　因为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林可以使患者获得比普通干扰素联合利巴韦林，或聚乙二醇干扰素单药治疗更高的SVR，2002年各医学团体均推荐对慢性丙型肝炎进行聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗，从而聚乙二醇干扰素联合利巴韦林成为慢性丙型肝炎的标准治疗。虽然我国患者往往因为经济原因而使用普通干扰素联合利巴韦林治疗，但为了获得更高的SVR概率，但凡能使用标准治疗者均应使用标准治疗。卫生经济学研究结果显示，标准治疗比普通干扰素联合利巴韦林的治疗更具价值。由于聚乙二醇干扰素剂量和利巴韦林剂量均可显著影响疗效，标准化治疗还应包括聚乙二醇干扰素的剂量和利巴韦林剂量的标准化。聚乙二醇干扰素α 2a 180 μg，或聚乙二醇干扰素α 2b 1.5mg/kg，每周皮下注射1次，除非经对其副作用的处理仍不能耐受者进行剂量调整，但凡能维持标准剂量者应尽量维持标准剂量。还需注意一点是，每周注射一次，切不可随意延长注射时间间隔。要说聚乙二醇干扰素α 2a 还是聚乙二醇干扰素α 2b的疗效有否差异，有研究显示两者效果相似，但有荟萃分析结果显示，聚乙二醇干扰素α 2a 疗效优于聚乙二醇干扰素α 2b。利巴韦林标准剂量应根据患者HCV基因型和体重确定，对HCV基因2/3型患者，每日标准剂量为800 mg。而对非基因2/3型患者，虽然早期的研究推荐RBV剂量为10.5mg/kg/day，对基因1、4和6型患者的RBV标准剂量为15 mg/kg/day。

　　2）做好患者的教育：

　　另一影响抗丙肝病毒疗效的重要因素是患者对治疗的依从性，依从性好的患者能更好地配合医师的治疗，保证药物治疗剂量和疗程，以提高SRV获得概率。因此，在开始治疗前需进行患者的教育。要做好患者的教育包括告知患者治疗目的、治疗过程定期监测的内容及时间、达到SVR最大化所必须坚持的疗程、保证药物剂量的规范治疗对SVR的重要性等。更要告知患者这是一个通过治疗可以治好的病及治疗后可能带来的长期的好处，以增强患者对治疗的信心。

　　正确理解和应用RGT原则：

　　虽然慢性丙型肝炎抗病毒治疗的效果受多因素的影响，但最终效果都表现在HCV RNA的变化上。在影响SVR的因素中，最重要的因素是HCV基因型(基因1型治疗48周，基因2/3型治疗24周)及病毒载量、宿主IL=28B基因型，而当把PEG-IFN α/RBV/ boceprevir治疗一个月后所得RVR也考虑在内进行分析时，RVR的获得可以消除其他基线因素(年龄、性别、IL-28B、基因型和病毒载量等)对SVR的预测作用，根据治疗过程中的病毒应答指导治疗(RGT)和优化治疗方案是保证最大程度获得SVR的根本。

　　1）遵循RGT原则是保证SVR获得的关键：

　　在检测基线HCV RNA含量的基础上，必须监测治疗过程中HCV RNA含量的变化，根据治疗中病毒的应答指导进一步治疗。治疗中病毒的应答对SVR的预测，可尽早发现不能获得SVR的患者，避免不必要的治疗；为应答不良者及时调整治疗方案，争取获得SVR；使应答良好的患者在最大限度获得SVR率的基础上避免不必要的延长治疗。

　　治疗过程中病毒应答可分为持续病毒应答(Sustained virological response，SVR)；快速病毒应答(Rapid virological response, RVR)；早期病毒应答(Early virological response, EVR)；延迟病毒应答(Delayed virological response, DVR)；部分病毒应答(Partial nonresponse, PR)和突破(Breakthrough, BT) ；无病毒应答(Null response, NR)。

　　?我们提出了明确的要求：1）对于无应答患者、部分应答和在治疗中发生病毒突破的患者，因当前治疗方案下难以获得SVR应停止治疗；2）HCV RNA检测试剂的下限须≤50 IU/ml；3）能获得SVR的方案则必须使HCV RNA达到检测线以下，并维持到治疗结束；4）HCV RNA阴性持续时间长短决定SVR获得的概率。

　　2）国产HCV RNA检测试剂在临床实践中对SVR预测可能造成的误差：

　　由于病毒载量达到检测下限是获得SVR的先决条件，而当前RGT原则是建立在敏感性达到检测下限≤50 IU/ml的HCV RNA含量检测试剂的基础上，因此，敏感性差的试剂往往对所需疗程的判断和SVR的预测带来一定的误差。有些患者在治疗中HCV RNA含量经敏感试剂未达到检测下限者，常可因国产试剂的不敏感不及而被错误的判断为RVR、cEVR(完全早期病毒应答，即治疗12周时病毒才达到检测线下)，按照标准试剂进行疗程判断，往往造成疗程不足而导致复发。“十一五”重大专项研究的结果显示，在Roche COBAS TaqMan? HCV Test 检测为非RVR和非cEVR患者中，分别有37.33％和20.83％被国产试剂检测为RVR和cEVR，这些患者中的基因1型患者，如按指南治疗48周就停药，将有导致很多患者复发，因为有研究指出，要使获得SVR的概率最大化，则必须在病毒达到<50 IU/ml并维持治疗44周以上。为了使我国慢性丙型肝炎患者在抗病毒治疗中避免因HCV RNA检测试剂误差所导致治疗失败，在关键的监测时间点(治疗4、12和24周)最好使用国际标准检测试剂(检测下限≤50 IU/ml)。

　　3)不建议在中国产HCV RNA检测试剂监测下缩短抗病毒治疗疗程：

　　由于PEG-IFN α/RBV治疗存在诸多副作用，部分患者难以耐受，从而往往希望能缩短疗程，虽然有研究显示，在低病毒载量基线(< 400 000 IU/ml)和RVR获得者，可以将基因2/3型患者疗程缩短至14-16周，但更多的研究显示，缩短疗程可以减低SVR率和有更高的复发率，标准疗程的SVR率显著高于缩短疗程者，即使在获得RVR，标准疗程的SVR仍优于缩短疗程的患者，甚至有研究显示，对未获得RVR的基因2/3型患者应当延长疗程至48周。对基因1型患者，虽然有研究显示低病毒载量基线(< 400 000 IU/ml)和获得RVR者治疗24周的SVR与治疗48周相似，而来自台湾的研究却显示，对中国的基因1型患者，无论是否获得RVR均需治疗48周。以上缩短疗程的先决条件为低病毒载量并获得RVR，由于中国产试剂多数达不到国际标准试剂的敏感性(检测下限≤50 IU/ml)，且即使获得RVR的患者也需治疗48周，而中国产试剂往往将高病毒载量检测为低病毒载量，往往将非RVR检测为RVR的结果，因此，不建议在国产试剂监测下缩短患者的疗程。不但不推荐缩短疗程，即使在更敏感检测试剂监测下也建议进行标准疗程治疗，以提高SVR获得概率。来自德国/奥地利/瑞士的慢性丙型肝炎抗病毒治疗指南将RVR、cEVR和DVR定义为HCV RNA＜12-15 IU/ml，并在此检测试剂检测下，仍推荐使用标准疗程，以最大限度提高SVR获得概率。

　　4）应答不佳患者延长疗程的必要性：

　　SVR的获得决定于治疗期间HCV RNA达到检测下限、检测下限维持治疗的时间和停止治疗后是否复发。在达到检测下限后，维持治疗时间延长有助于降低复发率，从而提高SVR率，而且在缓慢应答者，由于病毒对治疗应答相对不敏感，更应延长治疗以确保更多的患者能达到检测限一下，同时保证在达到检测线一下有足够的维持治疗时间，降低复发率，提高SVR。在使用标准检测试剂下，3个欧洲的研究和一项荟萃分析研究均显示，对基因1型缓慢应答者(slow response)延长疗程至72周可显著降低复发率和提高SVR率。对未获得RVR的基因2/3型患者应当延长疗程至48周。由于我国产HCV RNA定量检测试剂的敏感性常常不及国际标准试剂，在RGT指导原则下，对EVR特别是DVR的患者更应当延长疗程，以最大限度的提高SVR获得概率。

　　总之，对慢性丙型肝炎的抗病毒治疗，为使SVR获得最大化，应当使用PEG-IFN/RBV标准化治疗，其中包括药物剂量的标准化，RGT原则是建立在检测下限≤50 IU/ml的HCV RNA检测试剂的基础上。在临床实践中应当根据RGT原则进行规范化治疗。由于我国产HCV RNA检测试剂尚难达到≤50 IU/ml检测下限的要求，在使用国产试剂检测时，不建议对患者缩短治疗疗程，并对应答不佳而在12或24周才达到检测下限的患者，应当延长疗程至72周，以提高SVR获得率。