患者：吞咽障碍8年，加重一年多，多方求医无果，网上看了很多你写医学文献，知道您是吞咽障碍这方面的权威，故来此寻求帮助。 基本情况： 1、今年24岁，男，不抽烟，很少喝酒，在校大学生，因吞咽不畅，怕吃体积大不易嚼烂的的食物，如蔬菜、瓜果，严重营养不良，各种维生素较为缺乏，进食较少，身体很瘦。 2、舌苔呈淡白色，大便基本正常，有口臭口苦，特别是早上刚起床的时候，无吃东西伤过，痰基本是咳不尽的白色粘痰，有时带有食物残渣，冬天的话可能带血。以前吞咽不是很困难之前，三餐后能顺利咳出浓痰，现在基本咳不出，很难受，吞咽困难的问题也更加严重。 3、这个病的起因是2001年在吞一口菜时感觉卡住了，当时很害怕，之后吞咽功能就受到影响了，好的时候能正常的进食普通的食物，差时吃什么都困难，周期大概是两年，以前坏的时候最多不会超过两个月就会朝好的情况转变，所以一直拖着也没管它，可最近这次从去年8月发病以来，现在已经一年多了，却一直没向好的方向转变，吞咽一直有障碍， 近期病况： 1、进食过程中随着残留在喉咙的食物残渣或痰越来越多，异物感俞强烈，越觉得吞咽困难，然后有些残渣跑到鼻咽部，导致呼吸不畅。 2、进食后总想喝热水清残渣，有时能感到一大口痰，带有食物的味道，感觉没被水冲下，也咳不出，似乎有碍呼吸，很难受。 3、进食后很久，有时还能从咳出的痰里发现食物残渣，感觉就是被这些食物残渣弄得鼻咽部很难受。 4、因正常吞咽总会感觉食物卡住，连呼吸都困难，所有进食时总是下意识的往喉咙的一侧吞咽，食物下行缓慢，有时甚至感觉没有下去，此时很难再咽下下一口，要缓下等食物下去了才可继续勉强进食。而且似乎进食时从那边喉咙吃饭就会在那边产生异物感，相应的鼻子一侧就会鼻塞。 5、平时经常左侧鼻塞，鼻腔根部有一条状痰怎么吸都吸不出来。 6、饭后或喝水后一直有气往喉咙冲，不知是嗳气？还是咽肌痉挛？就是喉咙有异物感的地方在不停的打嗝。请问这种状况到底是嗳气还是咽肌痉挛呢？听说咽肌痉挛会导致吞咽障碍，我这种情况是吗，要怎么判断是咽肌痉挛还是嗳气？ 已作检查： 1、2009年10月上消化道常规钡餐造影未见异常（医生叫我排除食管失迟缓症而做的） 2、2009年7月副鼻窦CT扫描未见明显异常（但进食后经常感到一侧鼻塞严重，不知何解） 3、2008年10月份电子胃镜检查报告单内镜所见：食管：未见异常。贲门: 未见异常胃底：粘液糊清，量少。胃体：呈红白相间，以红为主，花斑样改变。胃角：未见异常。胃窦：呈红白相间，以红为主，花斑样改变。幽门：近圆，开闭良好，无胆汁反流。球部：未见异常。降部：未见异常。内镜诊断：慢性浅表性胃炎 HP（+ -） 4、2008年11月份电子喉镜检查报告单内镜所见：舌根，咽后壁大量淋巴滤泡增生。会厌表面为淡红色，其上可见少量血管，会厌活动尚可。喉腔粘膜轻度充血，室带色淡红，双侧声带轻度充血，边缘变钝，发“衣”音时，双侧声带内收，声门闭合尚可，呼吸是双侧声带外展尚可。双侧杓区，双侧杓会厌皱襞粘膜光滑，发“衣”音时，双侧杓区及双侧杓会厌皱襞内收，双侧杓间隙闭合，梨状窝暴露清晰，双侧梨状窝粘膜色淡红，表面尚光滑。双侧声带，喉室，梨状窝均未见明显的新生物。诊断：慢性咽炎 {注：2006年也做过以上这两个检查，且检查的结果为胃镜：胆汁反流性胃炎 十二指肠球炎 HP（-）喉镜：慢性咽炎} 描述下进食的情形： 1）吃面包饼干等较为干的食物时要有水才咽得顺畅，没有水的话强行咽下觉得下行非常缓慢，有被卡住的感觉，而且有越吃越堵，越吃越吃不下的感觉。 2）进食时有食物残渣滞留在喉咙里的感觉，并产生大量痰液，越来越多，最后就感觉完全快堵住了，不敢吃了，所以进食量较少。 3）吃东西或喝水不敢一口气吃完或喝完，口里得塞满了在咽点下去，因为总担心被赌，留着些好把堵住的咽下去，喝水总习惯性的喝一大口喝一些下去，吐掉一些，吃饭也是连续不断的往口里塞食物，最后一口留得吐掉，因为要是全部咽下是老是觉得堵住，又没别的东西把它顶下去，很难受。 4）每咽下一口饭时总觉得咽下缓慢，特别在喉咙这一段，与此同时伴随鼻腔气道被堵塞，呼吸不畅的感觉，等食物下去后，又觉得鼻子一下子通气了，呼吸几口气缓解下， 才能继续下咽食物。因此每次吃饭都很头疼，很痛苦，别人吃饭是享受，我却感觉是在遭罪，但想吃，必须吃，非常痛苦。 5）因很怕喉咙被全部堵住，因此咽东西时总是下意识的从一侧咽。喉咙一侧异物感明显，通常是左侧，经常是往哪边吃饭哪边就出现异物感，哪边出现鼻塞。喉咙打嗝，嗳气，嗳气时总觉得只有喉咙一侧通了，另一侧没通，有时觉得两侧都没通，怎么嗳气都嗳上不来，就很闷，呼吸不畅，非常难受。 6）因害怕被体积大的食块噎住，所以无论吃什么都嚼得很碎很细(不知对胃有无危害)，小口小口小心翼翼的咽下，但还有上述感觉，觉得嚼得越碎越容易被卡住，越紧张越是觉得卡，就水吃下去越卡，上网查后与食管憩室的咽食管憩室症状很像，不知电子胃镜能否检查出来。 总体感觉：喉咙堵塞感异物感，吞咽困难，咳痰吸痰不尽感，基本无痛感，有时食物返流时有烧灼感，鼻腔气道被赌感，呼吸不畅感，进食食物缓慢下行感，食物残渣滞留感，嗳气频繁且不畅感，进食时精神紧张感。 详细症状: 一、鼻咽部症状（主要是鼻部） 1)进食过程中食物在咽喉部有较明显的滞留感（好像在一侧），且感觉食物残渣容易进入鼻腔，鼻腔根部有强烈的痰或食物残渣粘着感，因此进食后常有明显的呼吸不畅感。 2)进食后上面的感觉更加强烈，若进食过程中有较大食块经过滞留时，自觉食物卡住，会频繁嗳气且感觉嗳气不畅，或者想打嗝。 3)空腹时也会嗳气，夜间多次醒来嗳气（两三小时一次，睡眠不佳）。分析有两个原因加重了嗳气，一是咽部异物感，因为咽部异物感会导致干呕，二是进食时过于紧张，咽下大量的空气，加上本身有慢性浅表性胃炎，所以嗳气，返流的情况较严重。 4）有时嗳气却嗳不上来，总觉得被在喉咙鼻腔根部的一张由痰组成的薄膜顶住了，没嗳上来，就会觉得呼吸困难。 5）无法平躺睡觉，因为这样会打呼噜，呼吸不畅（以前不会），据同学描述，近来有时打呼噜变成怪叫声，并表现出痛苦的样子，且频率较高，十多分钟一次。 6）冬季，早上起来鼻涕中常带血丝或少量血块，咳出的痰中也有血丝。如果感觉进食较为不畅，即进食中常常有咽下不畅的感觉，甚至食物残渣滞留严重的感觉，则进食后鼻涕或痰中也会出现血丝。 7）由于身体较虚弱，每年秋冬季，鼻咽部都会产生大量浓绿色的痰或鼻涕，但自2008年7月份吞咽一直不畅以来，这些症状消失，只有很少的鼻涕或痰，且多为白色，即使有浓痰或浓涕量很少，且呈小块状。8）疑为鼻咽部的病变，但多次检查均不支持，觉得检查有问题。两次电子鼻咽镜都从鼻腔左侧进行，且第二次没详细检查鼻腔，医生说右侧不便于检查。鼻腔基本无鼻涕，无痛感。 9）自觉鼻腔无异物，但鼻腔根部即气道同咽喉相接处有痰粘着感，进食紧张，时有食物残渣进入鼻腔感，这种感觉进食后较为强烈，总觉得有东西在喉咙里或鼻腔里，阻塞了气道，以致呼吸不畅，吸痰吐出白色痰来，有时带食物残渣，并且感觉无法吸尽吐尽，异常难受。 10）弯腰时或身体前倾，脸部朝下时感觉气道完全被堵塞了，整个脸有被压迫的感觉，根本无法用鼻子呼吸，必须张口呼吸，以前没有这种情形，或没现在这么严重。 二、咽部症状慢性咽炎已得到确诊，有极为典型的慢性咽喉炎症状，但不知是神经原因还是其他方面的原因，还伴有吞咽困难，咽炎所引起的吞咽困难是因为疼痛导致的，但我一般无疼痛感，最多是返流时伴烧灼感，曾自疑为癔球症吞咽困难。 咽喉总体情况：很少有疼痛咽干的感觉，食物返流时有烧灼感，一侧异物感，吞咽无疼痛，自觉喉咙很堵，有很多痰，常清喉咙，但清不尽，多吐出白色痰。自觉喉咙，气道变小或肿大，或被痰堵塞了，或被异物压迫了导致无法咽下大体积食物，呼吸不畅。特别怕被噎住，所以进食时精神很紧张，食物总是咀嚼的很碎，稍微有体积大一点的食物通过咽喉都能感觉出来，这时的精神更为紧张，往往这时就会感觉那食物卡住了。因为以前有被较大食块噎住的情形，之后呼吸困难，嗳气频繁且不畅。因咽喉部的神经特敏感，所以怀疑咽部的神经出了问题。 以前每到天气较冷的冬春季节，都会产生浓涕（以前也有咽炎），每次下课都可以吐出或撸出很多浓痰，就不会产生以上这些问题了，现在基本上无法产生浓涕，就是有粘粘的痰粘在那里，怎么排都无法排掉，有时只能弄出一点点白色的痰液，因此就觉得鼻子喉咙被哪些痰堵住了，特别不通畅，老想嗳气，好像是因为这个转变出现吞咽困难加重，呼吸不畅，睡觉发出怪声等之前描述的症状。 大夫您说我到底要怎么解决这个问题，有可能是什么原因引起的？
         患者：感谢程英升老师在百忙之中抽出时间为我解答，目前的情况是这样的，我现在大四，正在赶毕业论文，又由于我们这边是泉州，离上海比较远，我看到了程老师的一篇文章“吞咽障碍患者的病史询问和临床检查”，我按照里面逐条分析，并用黄色标出与我相符的项目，请您帮我诊断诊断，可以的话给我一些建议，等时间缓缓了在去找您诊断，谢谢。 附件已发到您的邮箱，再次麻烦您，十分抱歉！

        患者：对了，我做了这个日本洼田氏30mL饮水实验 1级（优）：能一次饮完30mL常温水，无呛咳、停顿。2级（良）：分2次饮完，无呛咳、停顿。3级（中）：能一次饮完，但有呛咳。4级（可）：即使分2次或2次以上饮完，也有呛咳。5级（差）：屡屡呛咳，难于全部饮完。 由于我每次都下意识的留点在口中，所以我选了40ML进行测验，基本能一次饮完，只留很少在口中，从这点来看，算是能达到一级的情况吧，不知为何食物就害怕咽不下，特别是体积比较大的，更是害怕，经常要卡。
　　患者：程教授您好 ，我看到您的一篇文献 ：“患者已有尚未查出的潜在的神经疾病 以吞咽障碍为原发症状就诊。可被临床医师误认为患有食管疾病或结构性疾病而未想到神经性疾病。动态造影检查能够区别。偶尔， 患者表面表现似为神经性吞咽障碍。但深入了解后发现其患有精神疾病。此类精神病患者多较年轻，体质较强壮，其口咽部吞咽障碍的症状时轻时重，常有很大波动。精神疾病所致的吞咽障碍常无发音困难，神经系检查阴性；录像造影检查常在开始时正常，但以后则常有吞咽起始的拖延，并主诉不能吞咽，而造影显示的各部分结构的活动范围和协调性均无异常。” 我觉得差不多就是这种情况，您看看这样我该怎么办。