月经病小论

　　凡月经的周期、经期和经量发生异常，以及伴随月经周期出现明显不适症状的疾病，称为月经病，是妇科临床的多发病。

　　常见的月经病有月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、闭经、痛经、经行发热、经行头痛、经行吐衄、经行泄泻、经行乳房胀痛、经行情志异常、经断前后诸证、经断复来等。上海市闵行区中医医院中医科罗先义

　　月经病发生的主要机理是脏腑功能失调，气血不和，导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意身体素质对月经病发生的影响。

　　月经病的辨证着重月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状，同时结合全身证候，运用四诊八纲进行综合分析。

　　月经病的治疗原则重在治本以调经。论治过程中，首辨他病、经病的不同。如因他病致经不调者，当治他病，病去则经自调;若因经不调而生他病者，当予调经，经调则他病自愈。次辨标本缓急的不同，急则治其标，缓则治其本。如痛经剧烈，应以止痛为主，若经崩暴下，当以止血为先，缓则审证求因治其本，使经病得到彻底治疗。再辨月经周期各阶段的不同。经期血室正开，大寒大热之剂用时宜慎;经前血海充盛，勿滥补，宜予疏导;经后血海空虚，勿强攻，宜于调补，但总以证之虚实酌用攻补。这是月经病论治的一般规律。

　　月经病的治本大法有补肾、扶脾、疏肝、调理气血等。“经水出诸肾”，故调经之本在肾。补肾在于益先天之真阴，以填精养血为主，佐以助阳益气之品，使阳生阴长，精血俱旺，则月经自调。即使在淫邪致病的情况下，祛邪之后，也以补肾为宜。扶脾在于益气血之源，以健脾升阳为主，脾胃健运，气血充盛，则源盛而流自畅。然而用药不宜过用甘润或辛温之品，以免滞碍脾阳或耗伤胃阴。疏肝于通调气机，以开郁行气为主，佐以养肝之品，使肝气得疏，气血调畅，则经病可愈。调理气血当辨气病、血病，病在气者，治气为主，治血为佐;病在血者，治血为主，治气为佐。气血来源于脏腑，其补肾、扶脾、疏肝也寓调理气血之法。上述诸法，又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书》说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”此外，不同年龄的妇女有不同的生理特点，治疗的侧重点也不同，应予考虑。

　　总之，月经病是常见病，病变多种多样，病证虚实寒热错杂，必须在充分理解肾主司月经的基础上，注意脾、肝以及气血等对月经的影响，全面掌握其治法，灵活运用。

　　第二节 月经先期

　　月经周期提前1-2周者，称为“月经先期”，亦称“经期超前”或“经早”。

　　本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的黄体不健和盆腔炎症所致的子宫出血。月经先期伴月经过多可进一步发展为崩漏，应及时进行治疗。

　　[病因病机]

　　主要机理是冲任不固，经血失于制约，月经提前而至。常见的证型有气虚和血热。

　　一、气虚

　　可分为脾气虚和肾气虚。

　　(一)脾气虚;

　　素体虚弱，或劳力过度，忧思不解，饮食失节，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，不能统摄经血，故月经提前而至。

　　(二)肾气虚

　　房劳多产，或久病伤肾，肾气虚弱，肾虚则冲任不固，不能制约经血，遂致月经提前而至。

　　二、血热

　　可分阴虚血热、阳盛血热和肝郁化热。

　　(一)阴虚血热

　　素体阴虚，或失血伤阴，产多乳众，耗损精血，或思虑过度，营阴暗耗，阴血虚少，虚热内生，热扰冲任，冲任不固，不能制约经血，遂致月经提前而至。

　　(二)阳盛血热

　　素体阳盛，或过食温燥、辛辣之品，或感受热邪，热伤冲任，迫血妄行，遂致月经提前而至。

　　(三)肝郁化热

　　素性抑郁，或情志内伤，抑郁不乐，肝气郁结，郁久化热，热伤冲任，迫血妄行，遂致月经提前而至。

　　[辨证论治]

　　辨证主要辨其属气虚或血热，治疗以安冲为大法，或补脾固肾益气，或清热泻火，或滋阴清热。

　　一、气虚型

　　(一)脾气虚证

　　主要证候：经期提前，或兼量多，色淡质稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。

　　证候分析：脾气虚弱，统血无权，冲任不固，故月经提前而至，量多;气虚血失温煦，则经色淡而质稀;脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠;运化失职，则纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为脾虚之征。

　　治疗法则：补脾益气，固冲调经。

　　方药举例：补中益气汤(《脾胃论》)。

　　人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术

　　若月经过多者，去当归，重用黄芪、党参以益气摄血;经行期间去当归，酌加艾叶、阿胶、乌贼骨以止血固摄;便溏者，酌加山药、砂仁、薏苡仁以扶脾止泻。

　　若心脾两虚者，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，四肢倦怠，舌淡苔薄，脉细弱，治宜养心健脾，固冲调经，方用归脾汤(《校注妇人良方》)。

　　白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、当归、远志、甘草、生姜、大枣

　　方中人参、白术、黄芪、甘草健脾补气固冲;当归、龙眼肉、大枣健脾养血;酸枣仁、茯神、远志养心宁神;生姜、木香行气醒脾。全方共奏补脾养心，固冲调经之效。

　　(二)肾气虚证

　　主要证候：经期提前，量少，色淡黯，质清稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦黯或有黯斑，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

　　证候分析：“冲任之本在肾”，肾气不足，冲任不固，故月经提前;肾虚精血不足，故量少，经色淡黯，质稀;腰为肾之外府，肾主骨，肾虚故腰酸腿软;肾虚精血不足，髓海失养，故头晕耳鸣;肾虚则气化失常，故小便频数;肾虚则肾水之色上泛，故面色晦黯或有黯斑。舌淡黯，脉沉细，也为肾虚之征。

　　治疗法则：补肾益气，固冲调经。

　　方药举例：固阴煎(《景岳全书》)。

　　人参、熟地、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子

　　方中菟丝子补肾而益精气;熟地、山茱萸滋肾益精;人参、山药、炙甘草健脾益气，补后天养先天以固命门;五味子、远志交通心肾，使心气下通，以加强肾气固摄之力。全方共奏补肾益气，固冲调经之效。

　　若腰痛甚者，酌加续断、杜仲补肾而止腰痛;夜尿频数者，酌加益智仁、金樱子固肾缩小便。

　　二、血热型

　　(一)阴虚血热证

　　主要证候：经期提前，量少，色红质稠，颧赤唇红，手足心热，咽干口燥，舌红，苔少，脉细数。

　　证候分析：阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，故月经提前;阴虚血少，冲任不足，血海满溢不多，故经血量少;血为热灼，故经色红而质稠;虚热上浮，故颧赤唇红;阴虚内热，故手足心热;阴虚津少，故咽干口燥。舌红，苔少，脉细数，也为阴虚血热之征。

　　治疗法则：养阴清热，凉血调经。

　　方药举例：两地汤(《傅青主女科》)。

　　生地、玄参、地骨皮、麦冬、阿胶、白芍

　　方中地骨皮、玄参、麦冬养阴清热，生地滋阴清热凉血，白芍和血敛阴，阿胶滋阴止血。全方共奏滋阴清热，凉血调经之效。

　　若月经量少者，酌加山药、枸杞子、何首乌滋肾以生精血;手足心热甚者，酌加白薇、生龟板育阴潜阳以清虚热。

　　(二)阳盛血热证

　　主要证候：经期提前，量多，色紫红，质稠，心胸烦闷，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，面色红赤，舌红，苔黄，脉滑数。

　　证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故月经提前，量多;血为热灼，故经色紫红，质稠;热扰心肝二经，故心胸烦闷;热邪伤津，故渴喜冷饮;大肠津少，故大使燥结;热灼膀胱，故小便短赤。面色红赤，舌红，苔黄，脉滑数，为热盛之征。

　　治疗法则：清热降火，凉血调经。

　　方药举例：清经散(《傅青主女科》)。

　　丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓

　　方中黄柏、青蒿、丹皮清热降火凉血;熟地、地骨皮清血热而生水;白芍养血敛阴;茯苓行水泄热。全方清热降火，凉血养阴，使热去则阴不伤，血安而经自调。

　　若月经过多者，去茯苓，酌加地榆、茜草根以凉血止血;若经行腹痛，经血夹瘀块者，酌加炒蒲黄、三七以化瘀止血。

　　(三)肝郁化热证

　　主要证候：经期提前，量多或少，经色紫红，质稠有块，经前乳房、胸胁、少腹胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数。

　　证候分析：肝郁化热，热扰冲任，迫血妄行，故月经提前;肝郁血海失司，故月经量多或少;血为热灼，故经色紫红，质稠有块;气滞于肝经，故经前乳房、胸胁、少腹胀痛;气机不畅，则烦躁易怒;肝经郁热，故口苦咽干。舌红，苔黄，脉弦数，为肝郁化热之象。

　　治疗法则：清肝解郁，凉血调经。

　　方药举例：丹栀逍遥散(《女科撮要》)。

　　丹皮、炒栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草

　　方中柴胡、栀子、丹皮疏肝解郁，清热凉血;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、炙甘草培脾和中。全方共奏清肝解郁，凉血调经之功。

　　若月经过多者，经时去当归，酌加牡蛎、茜草、炒地榆以固冲止血;经行不畅，夹有血块者，酌加泽兰、益母草以活血化瘀;经行乳房胀痛甚者，酌加瓜蒌、王不留行、郁金以解郁行滞止痛。

　　第三节 月经后期

　　月经周期错后7天以上，甚至错后3-5个月一行，经期正常者，称为“月经后期”，亦称“经期错后”、“经迟”。

　　本病相当于西医学的月经稀发。月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。