2010年世界卫生组织的报告指出,中国的剖宫产率已达46.2％,其中11.7％的剖宫产没有明确指征。在努力减少无医学指征剖宫产的同时,剖宫产的时机选择也日益受到重视。选择“良辰吉时”,不仅是我国很多孕妇选择剖宫产的原因,也是影响择期剖宫产时机的重要因素。每年的8月下旬和农历新年前后,都会有大量孕妇因非医学因素选择在此期间实施“择日”剖宫产。而剖宫产时机选择不当,将会增加新生儿不良结局。因此,本文就剖宫产时机选择问题进行论述。
　　一、择期剖宫产时机选择的现状
　　在择期剖宫产的时机选择问题上,多个国家已经以指南或建议的形式加以说明。英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE)于2004年推出了剖宫产临床指南。该指南指出,对于没有合并症的孕妇而言,不应当在妊娠39周以前实施择期剖宫产,以免增加新生儿呼吸系统疾病的发生率。2011年,NICE修订了剖宫产临床指南,但对于择期剖宫产时机的建议没有变化。美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)与美国妇产科医师学院(American College of Obstetrians and Gynecologists, ACOG)2007年指出,妊娠39周前不应当施行应母亲要求的剖宫产,除非有胎儿肺成熟的证据。
　　Gurol-Urganci等对隶属于英国国家医疗服务系统(National Health System, NHS)的63家英格兰医院2000年至2009年的择期剖宫产情况进行了回顾,发现妊娠39周后的择期剖宫产从2000年至2001年的39％,逐年稳步上升到了2008年至2009年的63％,其中因臀位进行的剖宫产在妊娠39周后实施的比例从43％升至67％,再次剖宫产的比例从35％上升至62％。说明在NICE的指南推出后,择期剖宫产的时机选择已经发生了显著改变。尽管如此,在NHS内部,各家医院选择的剖宫产时机依然有很大差异。因此该研究认为,应将择期剖宫产的时机作为产科质量考核标准并进行监测,以改变临床实践,推迟择期剖宫产的时间。美国的Clark等更提出,通过教育和政策实施,美国应当可以将妊娠39周后的择期分娩率提高到95％。
　　我国目前还没有针对择期剖宫产时机选择的指南或建议。据本院不完全统计,合并妊娠期糖尿病的孕妇通常会在妊娠39~40周之间接受择期剖宫产;其他孕妇,如臀位、骨盆因素、前次剖宫产史者,往往选择在妊娠38~39周之间接受择期剖宫产。更有相当数量的孕妇因社会因素要求“择日”甚至“择时”剖宫产。
　　尽管存在争议,目前国际上总体倾向于在妊娠39~40周之间实施择期剖宫产,以降低新生儿呼吸系统患病率。
　　二、择期剖宫产时机的相关研究
　　20世纪90年代,很多研究表明,妊娠39周以前的择期剖宫产与新生儿呼吸系统疾病有关,增加了新生儿转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的可能,从而导致医疗花费的增多,以及母儿分离带来的心理问题。如果在妊娠39周后进行择期剖宫产,新生儿呼吸窘迫综合征的发生率可以降低到1/10000。进入21世纪后越来越多的研究发现,医源性早产是导致新生儿严重呼吸系统疾病的主要原因,任何孕周的择期剖宫产都可能导致新生儿发生短暂的呼吸窘迫和持续的肺动脉高压。
　　2009年1月,《新英格兰医学杂志》发表了迄今最大的一项多中心、前瞻性临床研究结果,分析了1999年至2002年美国19个临床中心的单胎妊娠的再次剖宫产病例资料,共有24077例足月再次剖宫产,其中13258例为择期剖宫产,排除多胎妊娠和因合并症需要提前终止妊娠的病例后,择期剖宫产的孕周分布为妊娠37 周占6.3％、妊娠38 周占29.5％、妊娠39周占49.1％。随着终止妊娠时间的推移,新生儿不良结局的发生率显著减少(妊娠37周为15.3％,妊娠39周为8.0％)。妊娠40周时,新生儿主要不良结局(呼吸系统并发症、败血症、死亡、需转入NICU 和住院时间延长)有增加趋势,但病例数较少。该研究表明,除非有胎儿肺成熟的证据,在没有特殊母亲和胎儿指征的情况下,择期剖宫产应在妊娠39周后施行。研究之所以选择再次剖宫产孕妇为对象,是由于随着剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after previous cesarean delivery, VBAC)的减少,美国剖宫产率上升,再次剖宫产的时机选择成为日益突出的问题。通常,再次剖宫产的时间都会早于初次择期剖宫产,因此研究结果同样对初次剖宫产具有指导意义。
　　我国对择期剖宫产时机选择的研究相对较少。2011年,北京协和医院在国内率先分析了该院择期剖宫产产妇的妊娠结局。该研究回顾性分析了2002年至2009年的8716例足月择期剖宫产(初产妇占93％),排除因严重内科合并症进行剖宫产的孕妇后,接受初次剖宫产和再次剖宫产者分别为4565例和409例。研究得到了与Tita等类似的结果,即无论是初次剖宫产还是再次剖宫产,在妊娠39周行择期剖宫产可以降低新生儿围产期发病率和病死率。该研究还表明,随着孕周增加,母亲患病率和出血量并未明显增加。而妊娠40周后的初次择期剖宫产,新生儿不良结局增加。
　　由于该研究是一项单中心回顾性研究,研究样本量不够大,很多结果差异没有统计学意义,如妊娠40周后的再次择期剖宫产仅14例,不具有统计分析的意义,也未能评价死产率,具有一定的局限性。因为根据Tita等的计算,20000例研究对象才能评估0.1％~1.0％的事件发生率。
　　三、择期剖宫产时机选择的争论
　　尽管多个国家已经以指南或建议的形式对剖宫产时机进行了说明,并且有大量的研究支持,但有些学者确持有不同意见。他们认为,选择妊娠39周实施择期剖宫产,主要考虑了新生儿结局,特别是呼吸系统并发症,但忽视了其他问题。
　　首先,10％~14％的孕妇会在妊娠38~39周自然临产,使相当数量的择期剖宫产变为了急诊手术,而大多数现有研究排除了这部分人群,使得手术并发症被低估。Hansen等的队列研究发现,妊娠39周进行择期剖宫产,新生儿呼吸系统发病率显著下降。但是有25％的孕妇在妊娠39周前临产,这可能增加了子宫破裂、感染、周围脏器损伤的风险。事实上,早在2003 年就有研究认为,在妊娠37周时应对孕妇的宫颈长度进行超声测量,以评估妊娠40周以前自然临产的可能性,从而帮助选择剖宫产的时机。
　　其次是死胎及死产的问题。妊娠33~39周死产的发生率为0.6/1000活产儿,而39周后,这一比例增加至1.9/1000活产儿。大样本研究显示,对于前次剖宫产史的孕妇,再次妊娠至37和38周时的死产率分别为0.2‰和0.5‰。而随着妊娠时间的延长,死胎发生的机会也相应增加。
　　再次,高龄孕妇更多地选择剖宫产作为终止妊娠的方式。这一群体的围产期并发症发生率较高。即便排除了胎儿畸形造成的胎死宫内,高龄孕妇发生胎死宫内的概率依然高于年轻孕妇。且她们在接受急诊剖宫产时并发症的发生概率也更高。因此一些学者认为,多次剖宫产史或高龄孕妇应将择期剖宫产提前至妊娠38周,同时,医疗机构应当根据自身实施急诊剖宫产的能力,决定是否将择期剖宫产的时机选择在妊娠39周以后。
　　四、双胎妊娠择期剖宫产的时机选择
　　与单胎妊娠相比,双胎妊娠更易出现母亲及胎儿并发症,特别是早产、胎死宫内的发生率明显高于单胎妊娠。因此,双胎妊娠择期剖宫产的时机涉及因素更多,更为复杂,关于双胎妊娠择期剖宫产时机的研究也较少,ACOG及NICE也没有此方面的建议。Zipori等对711例无妊娠并发症的双胎妊娠孕妇的剖宫产结局进行了回顾性分析,其中74％发生了新生儿呼吸系统并发症,危险因素包括母亲年龄>25岁、早产及急诊剖宫产。而妊娠37周后剖宫产出生的新生儿,呼吸系统并发症较低。Breathnach等认为,通过严密的胎儿监护,无并发症的单绒毛膜双胎可以在妊娠37周后终止妊娠,双绒毛膜双胎则可以延长到妊娠38周。
　　迄今为止,尚未检索到妊娠38周或妊娠39周实施择期剖宫产,并同时分析母儿结局的随机对照研究。而我国目前对于剖宫产时机选择的研究较少,也没有相应的指南。因此,在没有其他医学指征的情况下,在妊娠39~40周之间实施择期剖宫产是一个合理的选择。期待我国今后能够开展多中心、前瞻性的合作研究,获得适合中国人群的研究结果。