100年前Wertheim开创的宫颈癌根治术，一直是早期宫颈癌的主要治疗方式，5年存活率达80％～90％，但根治术后盆腔自主神经损伤所引起的膀胱功能、直肠功能紊乱以及性功能失调，越来越引起患者及妇瘤工作者的重视。近来越来越多的方式应用于宫颈癌的治疗，取得了良好的效果，其中保留神经的宫颈癌根治术能显著降低术后盆腔脏器功能紊乱的发病率。经阴道宫颈癌根治术同时行腹腔镜淋巴切除既达到了较高的治愈率，又避免了开腹。宫颈根治术在保证宫颈癌治疗效果的同时，使保留生育能力成为可能。经腹腔镜行宫颈癌根治术较传统经腹手术的侵袭性更小。机器人手术在处理妇瘤方面也得到了较广泛的认可。
　　1、保留神经的宫颈癌根治术
　　自Wertheim最初提出开腹宫颈癌根治术以来，这项技术得到了不断改良。 III型宫颈癌根治术已成为治疗Ib-IIa期宫颈癌的标准术式，5年生存率超过80％。但这种操作存在不少术后并发症，如：膀胱、结直肠和性功能障碍。最常见的远期并发症是膀胱功能障碍，发病率8～80％。解剖学和临床研究表明这些机能异常是由于在切除宫旁组织时引起盆腔自主神经的断裂所致。
　　近来，有研究提出保留神经手术来预防宫颈癌根治术中盆腔神经的断裂。二十世纪六十年代，东京大学的Kobayashi首先提出在行宫颈癌根治术时保留支配膀胱的副交感神经，但直到1988年，他的学生Sakamoto才首次用英文发表了这种“东京术式”。西方国家首次报道保留神经技术的是H&ouml；ckel等德国学者，他们用吸引器吸尽主韧带内所有淋巴脂肪组织，暴露子宫的支持结构，识别出主韧带内的盆腔内脏神经丛和盆腔丛。他们报道的7例患者，术后平均12d拔除尿管，残余尿小于50mL。
　　Charoenkwan等认为腹下神经和腹下神经下丛对维持膀胱功能更为重要，因此在施行保留神经手术时应当着重于宫骶韧带中自主神经的保护，在他们的报道中，当采取这种方法时，100％的尿潴留现象在28天内得到解决(残余尿<100ml)。而在接受传统的宫颈癌根治术后，只有2/3的患者会有如此的效果。
　　Fujii等通过保留膀胱下静脉以识别并保留盆腔内脏神经的膀胱分支，通过此方法，24例患者中有11例在术后14d内，残余尿小于50ml，全部患者在术后21d内均达到该水平。
　　保留神经的宫颈癌根治术较传统宫颈癌根治术减少了宫旁组织的切除范围，这样是否会影响手术效果呢？Steed等发现110例Ia～Ib1期宫颈癌病人的宫旁转移率只有5％，并且与肿瘤大小(3.0cm)、浸润深度(16mm)、盆腔淋巴结转移(40％)有关。Pluta等研究发现60例早期宫颈癌病人(3例Ia1期，11例Ia2，46例Ib1)中前哨淋巴结阳性率为8.3％，行保留神经的宫颈癌根治术后，平均随访47个月无复发。因此，通过减少手术的切除范围（改良的宫颈癌根治术）来完成对神经的保留，能获得一样的肿瘤学效应并有效降低致病率。
　　2、经阴道宫颈癌根治术
　　1902年，Schauta率先经阴道行宫颈癌根治术。这种途径具有术中并发症少、手术时间短和术后恢复迅速的优点。但最突出的缺点是无法实施淋巴结切除，因此术后常常需要行二次手术。1959年，Mitra在经阴道宫颈癌根治术的基础上同时行腹膜外盆腔淋巴结切除。但直到腹腔镜被用于盆腔淋巴结切除，经阴道宫颈癌根治术才再次得到关注。腹腔镜的进步使内镜下切除淋巴结变得更安全、简单。腹腔镜器械和技术的发展扩大了其在实施子宫动脉结扎、输尿管隧道打通、主骶韧带横断等方面的作用，有效地改进了Schauta实施的传统经阴道手术。
　　Jackson等在早期宫颈癌治疗中将经典的经阴道宫颈癌根治术和经腹宫颈癌根治术进行对比。在这项回顾性的比较分析中，共有40名患者采用了经阴道宫颈癌根治术并伴腹腔镜淋巴结切除。依据年龄、组织学分型、FIGO分期和肿瘤体积等作为分组标准与经腹宫颈癌根治术并行盆腔淋巴结切除的患者1：1配对比较。结论：经阴道途径恢复快、手术时间短、失血量少。经阴道根治组在术中发生膀胱破裂风险较高，但其修复后均无后遗症。术后随访70个月，经腹手术组有2例复发，而经阴道组无复发。
　　3、宫颈根治术
　　由于宫颈癌发病的年轻化，近10年根治性宫颈切除术（Radical trachelectomy，RT）应运而生。1995年，Dargent首次介绍了阴式宫颈根治术(Radical vaginal trachelectomy，RVT)，即宫颈根治术伴腹腔镜盆腔淋巴结切除，这成为目前保留生育功能、治疗早期宫颈癌的主要方法。1997年Smith等首次报道的经腹盆腔淋巴结切除的宫颈根治术（Radical abdominal trachelectomy，RAT），成为治疗早期宫颈癌保留生育功能的另一种选择。
　　Chen等报道了16例Ia2～Ib期宫颈癌患者接受宫颈根治术，手术平均时间142 min，失血量180ml，住院时间6.7天，无术中及术后并发症发生，平均随访28.2个月，无一例复发。5人术后成功妊娠，其中，2例持续至晚期妊娠, 2例分别于孕24周和孕26周流产，1例现已孕至18周。对于RAT，Ungar报道了5例孕7～18周妊娠合并宫颈癌的患者，经RAT手术后保留了子宫及同期的胚胎，术后有2例患者妊娠至足月，并顺利分娩。Pareja等报道15例患者，其中3例Ia2期，12例Ib1期。有4例患者共发生了1项术中及6项术后并发症，随访中位数32个月，无一人复发。3例术后成功妊娠，1例孕至31周，2例孕足月。
　　宫颈根治术虽在国外已有开展，但其技术要求高，手术适应证较难控制及把握，如控制不严可导致术后复发，影响患者术后的生活质量及生存率。RT手术的主要目的是保留生育功能，由于术后只留下宫体和极少的子宫峡部，妊娠时子宫峡部会扩张拉长，因此为了避免晚期流产或早产，可建议患者孕18-28周时每2周检查1次，决定是否需要在残留的子宫峡部进行环扎。
　　对于年轻、要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，实施宫颈根治术，是近10年才兴起的一种新术式，现今尚无大规模报道。目前宫颈癌年轻化的趋势明显，今后早期宫颈癌保留生育功能的治疗必呈上升趋势，为避免因过小治疗造成的预后不良，必须持慎重态度，严格把握手术适应征，术前明确诊断，术后严密随访。
　　4、腹腔镜宫颈癌根治术
　　1992年，Nezhat等首次报道了腹腔镜下宫颈癌根治术（1aparoscopic radical hysterectomy，LRH）+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。Pellegrino等规范和推广了此术式, 他们报道了107例Ib1期宫颈癌患者接受此治疗，其中6人转为开腹手术。 切除淋巴结中位数26枚，术中失血量中位数200m1，手术时间中位数305min。仅发生2例术中并发症，5人因术后并发症需行二次手术。30名患者发现镜下淋巴结转移。 总共有24名患者接受了辅助治疗。经过30个月随访，仅11人复发。该术式克服了腹腔镜辅助阴式宫颈癌根治术（1aparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH） 需要两套手术器械和术中改换医生及患者体位的不足，目前已日趋成熟。 Malzoni等对接受完全性腹腔镜宫颈癌根治术(total laparoscopic radical hysterectomy，TLRH)+淋巴结切除(65例)和经腹宫颈癌根治术(abdominal radical hysterectomy，ARH)+淋巴结切除(62例)这两种手术的Ia1～Ib1期宫颈癌患者作了比较，腹腔镜组术中失血量中位数55 m1，住院时间中位数4天，显著优于传统经腹组的145ml、7天，但手术时间中位数为196 min，明显长于经腹组的152min，差异有统计学意义。两组复发率比较无统计学意义。
　　腹腔镜手术在发挥其优越性的同时，其术中及术后并发症无明显增加。Xu等为317例宫颈癌患者行LRH+淋巴结切除术，术中并发症发生率4.4％，术后并发症发生率5.1％。Uccella等对50例接受“TLRH+淋巴结切除”和48例接受“ARH+淋巴结切除”的患者进行研究，结果发现两组术中及术后泌尿系统并发症发生率均无统计学差异。
　　血管损伤是此类手术常见且较严重的术中并发症之一，发生率为1．6％～4．4％。损伤主要与淋巴结切除有关，多发生于髂外静脉及发生变异的血管。膀胱损伤也是此类手术的常见并发症，发生率与血管损伤相近，多发生于打开宫颈膀胱间隙时，而且有剖宫产史或术前接受放疗的患者身上更易发生，多数损伤在镜下即可修复，仅少数转为开腹。肠道损伤亦是较严重的术中并发症，但发生率较低。
　　尿潴留是最常见的术后并发症，几乎所有患者术后都有不同程度的排尿困难，但由于对尿潴留的界定不完全相同，报道的发生率有较大差异，在1.9％～32.2％之间，术后膀胱功能平均恢复时间为10～16天。泌尿系统并发症的发生率为1.1％～3.2％，包括输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及输尿管狭窄，以前两种为主。
　　腹腔镜手术用于治疗宫颈癌，其可行性和安全性已得到证实，它不仅具有创伤小，术中出血量少，术后康复快、住院时间短等优点，而且，手术效果与传统经腹手术相同，患者术后复发率及死亡率与经腹手术相近。随着经验的增加及术者技术水平的提高，手术时间也将逐渐缩短。
　　5、机器人手术
　　机器人设备辅助的操作已经迅速地展开，在不同的外科领域中已广泛运用。这项新技术的优点包括可三维立体观察并自由放大的视野、震颤过滤作用、器械在体内的可移动性、舒适并能减少疲劳的控制台。
　　近几年，在妇瘤学操作中也引进了机器人技术。2007年Magrina报道了一项包括142名患有各种妇科恶性肿瘤患者的研究，利用da Vinci(达芬奇)机器人系统对其进行治疗。这个组中的8名患者接受了机器人宫颈癌根治术,手术时间平均为218分钟，失血量176ml，住院时间1.9天，淋巴结计数27.9个，没有发生术中或术后并发症。机器人手术较常规的腹腔镜手术在治疗宫颈癌上更好，主要归功于其器械改良后灵活性增加带来的优点。
　　2008年，Magrina再次报道了机器人辅助实施的宫颈癌根治术，并得到与前相似的结果。他实施了27例手术，同时与31名行腹腔镜手术和35名行传统开腹手术的患者进行对照。机器人组的失血量明显少于开腹组和腹腔镜组（133mL；443mL；208mL）。住院时间1.7天，与开腹组（3.6天）比较，差异有统计学意义，同时也少于腹腔镜组的2.4天。在淋巴结计数及术中、术后并发症方面，三组没有显著差异，没有一例机器人操作最后转为开腹手术。
　　机器人系统并非没有缺点，最常提及的就是张力反馈缺失、操作复杂和费用昂贵等问题。然而，机器人技术正在迅速的发展中，新器械、更小巧的臂装置、增加第四个臂装置和可触知反馈的出现，都即将成为现实。毫无疑问，现阶段机器人手术的费用还是比较高的，但是随着这项技术的广泛使用，结合住院时间的缩短，还是很有希望减少手术费用的。
　　6、总结
　　开腹宫颈癌根治术现仍是宫颈癌根治的金标准。随着科技的进步以及人们对盆腔神经血管解剖的进一步了解，越来越多的新技术将被更广泛的应用于治疗宫颈癌。保留神经的宫颈癌根治术可行性和安全性已得到充分的肯定。宫颈根治术给早期宫颈癌患者带来了保留生育能力的希望。内镜下实施宫颈癌根治术得益于腹腔镜和机器人技术的进步。多种技术的联合使用将使早期宫颈癌的治疗向着更安全、有效、经济的方向发展。