颅底位于头颅与面部五官之间，该区域涉及神经外科、眼科、耳鼻咽喉-头颈外科、口腔颌面外科等多个学科，属于一门跨学科的专业。该区域解剖位置深，解剖关系复杂，且区域内有许多重要的神经和血管穿行，术中需要神经监测技术、神经导航技术、神经介入技术等多种新技术的辅助和参与。因此该区域的手术具有一定的复杂性和高难度，也使之成为近年来外科手术中最富挑战力的新兴领域之一。在20世纪60年代以前，鼻颅底区域长期被视为手术“禁区”。

　　70年代以后，随着显微颅底外科的发展以及CT、MRI技术的逐渐应用，内镜经鼻颅底外科技术也相应的得到了快速发展，其治疗理念是最大限度的利用科技手段和术者的精湛技艺，在尽量减少对正常组织创伤的同时，尽可能彻底的解除病变，提高患者术后的治疗效果和生活质量。其最大的治疗特点是利用鼻腔、鼻窦、鼻咽、颅骨孔道、等天然腔道的自然间隙，在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露并最大限度的切除病变组织。因其路径短、视野开阔、成像清晰、创伤小、术后恢复快以及费用低等优势，目前已成为未来鼻颅底外科发展的必然趋势。

　　一、内镜经鼻颅底外科的发展历史

　　虽然在20世纪初，颅底外科已开始发展，但是由于其复杂的解剖结构，以及手术并发症多、术后病变复发率和死亡率均高等原因，该区域长期以来被认为是外科手术的禁区,一直以来发展都很缓慢。20世纪70年代以后，随着显微颅底外科的发展以及CT 、MRI技术的逐步应用，内镜经鼻颅底外科技术也相应得到了快速发展。自1992年Jankowski等首次报道了在内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术以来，内镜经鼻颅底手术的技术逐步引起了颅底外科医生的重视。经过十几年的探索和努力，我国的内镜经鼻颅底外科技术日趋成熟，目前广泛应用于颅底病变的治疗，同时结合了术中三维影像导航、神经监测等新技术，加上高速磨钻、激光、等离子消融刀等器械的发明和使用，手术质量得到了明显提高，适应症也得到进一步拓宽，部分研究领域已达到国际先进水平。

　　二、内镜经鼻颅底外科开展的手术入路

　　颅底的病变主要包括有肿瘤、外伤、炎症、血管和先天畸形等。

　　颅底外科的手术目的以颅底病变的切除、颅底结构的修复重建、神经功能的矫治为主要内容。目前国内外报道的内镜经鼻处理颅底区域的病变主要包括有：向前至前颅窝，如前颅底脑膜瘤、颅咽管瘤等;向后至斜坡、枕大孔区的病变，如脊索瘤、斜坡脑膜瘤、Chairi畸形等;向两侧至海绵窦、翼腭窝病变，如神经鞘瘤、侵袭性垂体瘤、脑膜瘤等。虽然在某些病变的处理上，尽管还不是很完善，但内镜下经鼻行颅底手术已显示出广阔的应用前景。具体而言，内镜下经鼻行颅底手术的入路可分为标准内镜经鼻入路(standard endoscopic endonasal approach，SEEA)和扩大内镜经鼻入路(expanded endoscopic endonasal approach，EEEA) 。

　　(1)SEEA的主要操作方法是内镜下单侧鼻孔操作，通过将中鼻甲内侧壁外移，扩大鼻腔空间，并通过切除蝶窦前壁的骨质进入鞍区，从而有效处理该区域的颅底病变。符合手术适应症的主要病变有垂体腺瘤、Rathke囊肿、鞍内型颅咽管瘤、脑脊液鼻漏等。随着内镜技术的发展，在此基础上根据病变部位的不同，又逐渐衍生出许多SEEA的改进技术。例如蝶窦前壁半切除、鼻中隔后部切除以及双鼻孔的“四手操作”进路等。

　　(2)进入到21世纪以来，随着对颅底显微解剖结构的进一步了解、内镜器械的改进、止血及颅底重建材料和技术的发展，又出现了EEEA。根据暴露区域的不同，EEEA可细分为：

　　1、经筛板入路：可显露从鸡冠到视交叉的广阔前颅底区域，该区域重要的解剖结构和神经均较少。相对而言，易于安全暴露及手术操作。符合手术适应症的主要病变有嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤、脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。该术式的优点主要体现在不影响前颅底的嗅神经的情况下，可安全处理供血动脉，并易于达到全切肿瘤及受其侵犯的骨质和硬膜组织，并行相应的颅底结构重建。

　　2、经蝶骨平台鞍结节入路：该入路通过去除蝶骨平台和鞍结节的骨质，充分暴露出鞍上池、视交叉前池区域，从而能够达到尽量切除鞍结节脑膜瘤、鞍上区和三脑室的垂体腺瘤及颅咽管瘤等病变。该术式的优点主要体现在它是沿着肿瘤生长轴的方向逐步进行分离和切除的，术中无需牵拉脑组织，即可清晰暴露出视交叉、垂体柄、下丘脑和垂体上动脉等重要颅底结构，并可在内镜直视下，仔细保护好血管和神经后，再逐步分离出肿瘤。

　　3、经蝶鞍旁的海绵窦入路：目前国内外许多专家和学者已经对内镜下经鼻-蝶入路对海绵窦区域的解剖及其临床应用进行了大量的详细研究，并证实了经此入路在内镜经鼻处理颅底病变的可行性。该术式的优点主要体现在可以避免牵拉脑组织和位于海绵窦外侧壁上的动眼神经、滑车神经和三叉神经等颅神经，有利于处理由内侧侵犯海绵窦的垂体腺瘤、脊索瘤以及其他恶性肿瘤。

　　4、经后床突入路：该入路通过去除上斜坡、后床突、鞍背的骨质，可以暴露出脚间池等区域。符合手术适应症的主要病变有鞍后型的颅咽管瘤、垂体腺瘤上斜坡区域的脑膜瘤及脊索瘤。该区域位置较前所述的颅底位置更深，解剖结构更复杂，神经血管分布密集。对于该区域的手术无论是通过或是经内镜下操作，都难于完全暴露术野，手术所致的创伤也较大。内镜经鼻入路较开颅显微镜下操作的主要优势体现在对垂体组织干扰少，对垂体功能影响小。该术式主要通过上移垂体，从而达到暴露垂体后方区域。

　　5、经斜坡和岩斜区入路：内镜下通过双侧鼻腔进路分别咬除两侧蝶窦的前壁和外侧壁骨质，从而扩大内镜下鼻腔-蝶窦-斜坡区域的操作空间。在此操作空间下，磨除中、下斜坡和岩尖部的骨质，可暴露出桥前池、桥延池及岩斜区的病变。内镜结合双鼻孔“两人四手”的操作方式，不仅充分、清晰的显露出斜坡区域的病变，而且能达到同时处理斜坡两侧病变、提高病变的全切率及缩减手术操作时间的目标。符合手术适应症的主要病变有累及该区域的脊索瘤、脊索肉瘤、脑膜瘤及胆脂瘤、转移瘤等。

　　6、颅颈交界区域：该区域的主要解剖结构有枕骨大孔、枕骨髁、颈静脉孔、齿状突及Cl、C2骨质等。符合手术适应症的主要病变有枕大孔区的脑膜瘤、颈静脉孔区副神经节瘤、脊索瘤及齿状突畸形等。内镜经鼻颅底手术可充分暴露出从下斜坡至齿状突的解剖结构，并沿着斜坡正中中线操作，损伤颅颈交界区域的重要血管和神经的可能性比较小。

　　7、颞下窝、翼腭窝区域：内镜经鼻腔到此区域主要有两种方式：分别为经上颌窦后外侧壁入路和经扩大的蝶腭孔外侧入路。符合手术适应症的主要病变有神经鞘瘤、血管纤维瘤、脊索瘤等。

　　三、内镜经鼻颅底手术所需的相关设备和技术

　　1、颅底区域解剖位置深，解剖关系复杂，且内有许多重要的神经和血管穿行。颅脑外科常用的显微镜视野为直视光源，直视光源常可被颅底的骨嵴和凹凸不平的结构所遮挡，从而形成术野盲区。而内镜的使用可以明显弥补显微镜的不足，它可以将内窥镜远端的图像信号转导到电视屏幕上，并进行放大。对病变组织进行“特写”，因此手术视野清晰，视野暴露充分。内镜下的手术操作无需太大的空间，结合各种角度内镜的使用，可以更加充分显示显微镜所无法达到的手术死角。因此内镜下经鼻入路行颅底手术具有显微镜手术所无可比拟的优势。对于经鼻入路的内镜选用上也有一定的要求，常用的内镜的角度是0度和30度、镜面直径4mm、长度为18～30cm。有时根据术中的情况，必要时也可选用镜面直径2.7mm的内镜和45度，甚至70度的角度内镜辅助开展某些更复杂的手术。

　　2、除了内镜器械外，高速磨钻和术中实时三维神经导航系统对于内镜经鼻入路的颅底外科手术也是必不可少的设备，尤其在处理某些复杂的颅底病变时。微型超声探头对于术中定位颈内动脉的走形和位置具有一定作用。随着新技术的开发与广泛应用，目前国内外已开始尝试术前使用三维头颅解剖计算机模型设计颅底手术的入路与模拟手术操作，并可在术中使用3D内镜影像系统进行手术操作，从而可明显提升手术操作者对术区的三维立体空间感。机器人技术辅助手术在国外也有开始使用的报道。

　　3、止血设备与颅底重建材料：在止血设备方面，内镜经鼻颅底手术中常需要用到双极枪式电凝器，目前国内市场上也出现了带吸引的双极枪式电凝器，更加方便了手术中的止血和保持术区清晰。同时还有低温等离子消融刀的使用，可以极大地减少术中创面的出血，并缩短手术时间。此外许多用于填塞止血的材料也必不可少，如常用的可吸收性明胶海绵，可吸收性止血纱(1952)，速即纱(1962)以及最近新出的泡沫明胶等。内镜经鼻颅底手术切除病变组织后有可能造成颅底缺损，如不及时处理，则必定会导致脑脊液漏、颅内感染、脑膜膨出等一系列严重并发症及不良愈合。

　　因此颅底重建是术中可能会遇到及必须要解决的问题，重建技术的关键在于重建的材料和方法。理想的重建材料应具有良好的可塑性，且坚固柔韧、组织稳定及相容性好、不影响MRI或CT检查结果等特点。如LactoSorb(82％聚乳酸和18％聚乙醇酸合成材料)，在70℃时很容易塑形，恢复到常温时则变得坚固，且可在1年内自动吸收。人工硬脑膜也是修补颅底脑膜缺损常用的材料。主要分为两大类，一类为生物材料，如人工生物瓣膜，与正常脑膜相似;一类为人工合成材料，如硅橡胶与尼龙编织物复合制作的人工脑膜。人工硬脑膜具有柔韧、易修剪，使用中具有脑脊液不外溢等优点，临床应用效果良好。另外，自体的带血管蒂鼻中隔粘膜瓣(Hadad―Bassagasteguy Flap，HBF)，或鼻底粘膜瓣亦是最近新兴的重要修补物，它能满足目前绝大多数颅底缺损的重建需要。

　　四、内镜经鼻颅底外科手术目前仍存在的问题

　　1、神经外科医师和耳鼻咽喉-头颈外科医师之间尚缺少有效的合作，大多数科室目前对于鼻颅底区域的手术上仍处于单打独斗状态，相互之间难以取长补短，或者进行资源及技术力量的优化整合，从而无法使病人获得最佳的治疗效果。颅底外科未来的发展趋势是将会作为一个专门的学术领域，因此团队合作形式是发展的必然，多学科合作可以让多个相关科室的医生围着患者的病情出发，整合优势资源解决颅底疾病治疗瓶颈，形成长效合作机制，确保规范化的治疗，为更多的患者造福。

　　2、长期以来治疗观念上的保守。常认为显微镜手术完全可以胜任内镜手术，不肯及不愿意主动去接受新事物，从而造成自我的固步自封，并影响到相关科室之间的交流学习。

　　3、某些地区和医院的医生在对内镜经鼻颅底外科技术尚不熟练及对颅底解剖结构不是很熟悉的情况下，便盲目开展手术。这往往容易导致术中、术后严重并发症，如常见的视神经损伤、颈内动脉损伤、脑损伤和颅内出血等，从而产生医疗纠纷，甚至医疗官司。如颅底恶性肿瘤不能确定颈静脉孔和颈内动脉管内是否有转移时以及病变已侵犯硬脑膜和颅内时，应考虑其他入路或联合入路的处理方式。另外开展该类手术的医生应具有相关学科的知识，并应具有处理围手术期病情及术中、术后并发症的丰富经验。不具备相应的内镜鼻颅底手术的设备及特殊手术器械的医院，也不建议过早开展内镜经鼻颅底外科技术。

　　4、我国的颅底外科培训方面工作做得比较好的是北京宣武医院，目前已成功主办过10多年的颅底外科解剖和培训学习班，为我国培养了许多优秀的颅底外科医生。但纵观国内其他省份和医院，相关的颅底外科培训和交流仍显不足。今后该方面的工作仍需继续加强。

　　总之，我国内镜经鼻入路颅底外科虽然起步较晚，但近年来在国内各位专家学者的不懈努力下，已经取得了长足的进步，随着科技日新月异的发展，手术器械和设备的改进和发明，颅底外科手术将逐渐走向更加精确、便利和安全。内镜经鼻入路颅底外科显著的微创、安全、疗效好等优点正逐渐得到越来越多的耳鼻咽喉-头颈外科、神经外科、口腔科学者的认可，内镜经鼻颅底外科的适应症将得到进一步拓展该手术方式将会成为今后的首选和主流入路。