妊娠的维持需要排卵后黄体产生孕激素，直到早孕期三个月后胎盘功能建立。胎盘功能充分建立之前摘除黄体将导致自发性流产。鉴于卵巢孕激素的产生对着床和妊娠早期的重要性，所以卵巢功能不足可能是不孕或妊娠失败的原因。支持黄体期需要有足够孕激素的研究表明，与未受孕的月经周期相比，发生受孕的月经周期中孕激素水平上升更快，黄体中期雌激素和孕激素水平更高。然而，正常妊娠周期和生化妊娠周期中黄体期孕激素水平的增加类似，这表明妊娠丢失并不总是因为卵巢功能不全引起。延迟着床与较高概率的妊娠丢失相关，而延迟着床更可能是早期人绒毛膜促性腺激素（hCG）生产不足的胚胎问题导致，而不是因为卵巢反应不当。
　　黄体期在建立正常妊娠中发挥重要的作用，黄体功能不全（luteal phasedeficiency，LPD）是指内源性孕激素不足以维持功能性分泌期子宫内膜以供正常的胚胎着床和生长。这种疾病在1949年首次被描述 。关于LPD临床意义的争论是由于缺乏可靠的测试来诊断这种疾病。据称黄体功能不全与不孕、孕早期流产、月经周期缩短、经前点滴出血、厌食症、饥饿和进食障碍、过度运动、压力、肥胖与多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症 、衰老 、21-羟化酶缺乏症治疗欠佳、甲状腺功能低下和高催乳素血症、排卵刺激、使用或不使用促性腺激素释放激动剂促排卵和辅助生殖技术（ART）相关。研究也显示黄体功能不全可发生在产后期间，伴随明显的体重减轻或运动，并且也发生于正常月经周期的妇女中。虽然黄体功能不全可能与不孕相关，但目前没有研究证实持续的黄体功能不全是不孕的原因。此外，如果它在大多数月经周期中持续存在，则LPD仅仅是临床上相关的问题。本报告针对黄体功能不全诊断和可能的治疗方面存在的争议进行阐述。
　　对黄体功能有潜在影响的临床情况
　　下丘脑性闭经恢复过程中可发现促性腺激素释放激素（GnRH），促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）的异常搏动，从而使黄体期雌激素和孕激素分泌减少。下丘脑性闭经妇女的促排卵周期中LH搏动减少引起的孕激素异常分泌也是个难处理的问题。
　　甲状腺及催乳素失调也可能扰乱促性腺激素释放激素的分泌并改变下丘脑-垂体-卵巢轴。甲减时促甲状腺素释放激素的分泌增多会刺激垂体催乳素细胞产生和分泌催乳素，从而引起高催乳素血症。高催乳素血症可以作用于GnRH的神经元催乳素受体直接抑制GnRH的分泌，也可以增加下丘脑多巴胺和阿片样肽的水平间接抑制GnRH的分泌。其他与改变黄体期孕激素水平相关情况包括肾移植、β-内啡肽增加和哺乳期。改变正常促性腺激素分泌的疾病会影响卵泡发育，并最终影响黄体功能，黄体性甾体激素分泌的数量和持续时间的改变可能会影响子宫内膜的发育。据推测，纠正这些基本条件可纠正异常的黄体期雌激素和孕激素的分泌。
　　肥胖
　　肥胖与生育能力降低相关，而且增加妊娠丢失率。这些负面影响在病态肥胖中尤其明显。最近的一项研究评估了肥胖妇女与体重正常对照组LH的搏动和尿孕激素代谢产物。在厌食症妇女中存在LH搏动的改变（脉冲振幅的降低），并且此类人群中黄体期孕葡萄糖醛酸（孕激素的主要代谢产物）的排泄显着减少。目前是否这种异常会降低繁殖率仍不明确。
　　卵巢老化
　　卵巢老化也与黄体期功能异常有关。早期的研究表明黄体期孕激素产生不足，最近研究显示晚生育年龄女性黄体期孕激素和雌激素的代谢产物缺乏。这些卵巢老化异常是否使受孕率降低和妊娠丢失率增加目前还不清楚。
　　黄体功能不足的病理生理可能包括几种不同的机制，最终影响内膜生长。最初'短黄体期'被描述为LH峰值到出现月经血期间只有8天或不足8天。短黄体期与低卵泡FSH水平、卵泡FSH/LH比值改变、或异常的FSH和LH的搏动相关，并且这些卵泡期的异常使黄体雌激素和孕激素水平降低。然而，短黄体期可能发生在有正常月经周期长度的年轻健康的妇女中，所以短黄体期的临床后果目前还不清楚。
　　在体外授精周期中，黄体期会出现异常。同时使用GnRH激动剂和拮抗剂的周期与黄体期激素产生不足有关。GnRH激动剂可能导致黄体功能不足和低生育力，归因于垂体LH分泌的长时间抑制（即降调3周及以上，可能发生抑制。在使用促性腺激素释放激素拮抗剂的情况下，受孕率显着降低。虽然停止使用GnRH拮抗剂后，垂体LH的产生恢复相当迅速，临床上仍可能见到对黄体期产生明显的负面影响。据推测，在刺激阶段，内源性LH可能受高促性腺激素水平的抑制。黄体的LH刺激不足，可能导致孕激素分泌减少和黄体过早溶解。有趣的是，对PCOS患者实施的超排卵和宫腔内人工授精（SO-IUI）周期或促性腺激素诱导排卵（OI）周期中，增加促性腺激素释放激素激动剂并没有降低受孕率、黄体雌激素或孕激素水平或改变子宫内膜。
　　是否有黄体功能不全的诊断标准？
　　诊断试验以如下几个生理特点为基础：
　　1、正常黄体期长度相对固定在12-14天。
　　2、非妊娠周期中孕激素水平的高峰出现在排卵后6-8天。
　　3、孕激素以脉冲形式分泌。
　　4、子宫内膜变化反映了卵泡期雌激素、黄体期雌激素和孕激素情况。
　　5、一旦着床，由黄体分泌的孕激素依赖于上升的hCG水平。
　　6、hCG水平增加异常直接导致黄体衰竭及孕激素水平下降。
　　已提出几种不同的诊断LPD的方法，包括基础体温（BBT）、血清孕酮水平以及子宫内膜活检等。基础体温测量因其不准确且患者不便操作，应当放弃使用。
　　增加尿LH峰检测和监测黄体期长度可证实排卵及黄体期持续时间正常。LH峰至来月经的间隔为11-13天被认为正常，而LH峰到来月经的间隔只有8天或不足8天被认为是黄体期缩短的证据。然而，如前所述，黄体期缩短可能发生在健康的年轻女性中。
　　孕激素水平
　　另一种用于诊断LPD的常用方法是血清孕酮水平的测定。孕激素呈脉冲式分泌，反映LH脉冲，并且其水平可能在90分钟内波动8次。未妊娠状态下，孕激素水平在排卵后6至8天达到峰值。为确定孕酮峰值水平，需确定排卵的时间，但这本身也存在困难。虽然尿LH试验可用于测定排卵期，但LH假阳性峰可出现在月经规律的女性超过7％的月经周期中。
　　不幸的是，没有正常生育能力女性黄体期孕激素分泌的标准特征。没有最低的血清孕酮浓度来定义“能生育的”黄体功能。此外，正常育龄妇女不同周期黄体功能不同。因此，随机血清孕酮水平不是评估黄体功能是否足够的一个有效的临床诊断工具。一旦确定妊娠，绒毛膜促性腺激素刺激黄体产生孕激素，孕激素水平在确定妊娠不能存活或子宫外妊娠上有一定的价值。早孕期孕酮水平低可能反映黄体受不能存活或宫外妊娠的异常HCG刺激影响，孕酮水平低可能出现在早孕诊断之时或之后，在这种情况下不应采用外源性孕激素开始治疗。
　　子宫内膜活检
　　子宫内膜成熟异常被认为是诊断黄体功能不足的“金标准”。理论上而言，无论子宫内膜成熟延迟是因为卵巢激素分泌不足引起还是因为子宫内膜本身异常引起，黄体功能不足可影响正常着床或早期胎盘发育。研究已定义黄体功能不足的诊断依赖于黄体期子宫内膜发育的传统微观形态。然而，植入与未被完全解释的多种因素的改变相关，其中包括类固醇受体、结构蛋白、生长因子、细胞因子、受体和着床。因此，定义临床上适用的正常黄体期子宫内膜发育的标准是复杂且不断变化的。
　　许多人认为子宫内膜活检是评价黄体功能不足最重要的诊断测试。然而，最近的一项前瞻性双盲随机对照临床试验（RCT）表明，子宫内膜活检不是区分能生育妇女与LPD（不育）妇女的精确的工具。两项研究健康的有规律月经的能生育妇女的随机试验中，活检周期中有高达25％的女性存在子宫内膜成熟延迟，对于某个个体而言，一个周期到下一个周期的变异性很高，并且不同的综述均发现较高的组织学变异性。一项包含847名规律月经周期女性的多中心RCT研究中，49％的黄体中期活检和35％的黄体后期活检均呈现“异相”，并且生育和不育妇女间没有差别。总之，这些报告证实为得到子宫内膜组织学表现而行子宫内膜活检不是鉴别不育人群或诊断或治疗LPD的有效的临床诊断工具。
　　最近一项旨在验证低孕酮水平会导致子宫内膜发育不充分的假设的研究得出与此类似的结论。在这项研究中，GnRH激动剂抑制卵巢功能后，在补充雌二醇的基础上给予两种剂量肌内注射的孕酮，比较研究人群中这两种'模式'的自然周期情况。研究显示降低孕酮至3-10ng/mL不会显着影响子宫内膜的组织学表现。
　　由于子宫内膜的组织学评估本身不精确，遂提出许多额外子宫内膜功能的生物化学、形态学或分子标记来反映何时或者是否子宫内膜容受胚胎植入。然而，目前没有哪种容受性标志物足以用来区分不孕妇女与正常生育妇女。有趣的是，在上述研究中，子宫内膜蛋白的表达似乎在孕酮替代降低的受试者中表达不同，提示可能存在潜在的更细微的不足之处。然而，目前容受性的分子标记物仍处于实验研究过程中还不能做为有效的临床诊断工具。
　　综上所述，目前还没有可重复的、生理相关的临床实践标准来诊断LPD和区分不孕妇女和能生育妇女。基础体温、黄体期孕激素水平、子宫内膜活检以及其他诊断研究的作用尚未确定，尚不能推荐这些测试。
　　如果不能诊断，治疗是否合适？
　　治疗可能的黄体功能不足的主要方法是纠正所有潜在的异常情况。如果未发现潜在的异常（例如下丘脑功能障碍，甲状腺功能减退，或高催乳素血症），则根据有限的可靠数据进行经验性治疗。治疗应促进子宫内膜成熟，增强子宫内膜容受性并支持胚胎着床和孕早期胚胎的生长。措施包括在黄体期或克罗米芬或促性腺激素促排卵后补充孕激素、孕激素加雌激素、人绒毛膜促性腺激素（hCG）。实践委员会指南可用于指导进一步的细节。
　　促排卵
　　使用药物诱导排卵可改善低生育力女性的生育能力。这一假设的生物学机理是基于卵泡发育和黄体之间的生理连续性。改善排卵前卵泡的动力学可改善黄体功能。但是，在接受使用药物诱导排卵和改善黄体功能及生育结果之间的因果关系之前，需解决两个问题。第一个问题是黄体功能不全的定义。根据需要，黄体功能不全根据替代终点来定义，如促排卵研究中孕激素缺乏或子宫内膜生长不同步。目前为止，所有将不良的生育结果与这些替代终点联系起来的尝试都没有成功。因此，定义或诊断LPD唯一可行的办法是证明单独黄体支持可增加妊娠和活产率。已经有一些研究试图确定诱导排卵的药物通过改善卵泡的质量或数量可“治疗”LPD。这些为数不多的研究中有一项研究旨在确定使用诱导排卵的药物通过改善卵泡的质量或数量“治疗”LPD，前瞻性评估了先前克罗米芬周期中子宫内膜活检不同步的18名妇女。根据活检标准，8/10获得1个以上排卵前卵泡的女性的黄体功能不全得到纠正，2/8获得单个卵泡的女性的黄体功能不全得到纠正。也可以说“排卵诱导策略”是通过诱导多个卵泡排卵来提高生殖力而不是通过纠正黄体功能不全实现。
　　孕酮
　　孕酮的补充可以通过口服、经阴道或通过肌内途径实现。目前，没有证据表明孕酮对自然未刺激周期有益。生殖衰老中补充孕激素是否合适尚未以严谨的科学方式得到解决。
　　目前，阴道内或肌内（IM）补充孕酮的唯一证据充分的指征是为了改善GnRH激动剂或拮抗剂刺激周期的辅助生殖结局。肌内注射孕酮可显着提高血清孕酮水平而阴道内使用孕酮可增加子宫内膜组织孕酮水平。研究认为口服孕激素不应被用于黄体支持，因为只有大约10％的微粒化孕酮可完整通过胃肠道吸收，口服给药的ART周期与阴道给药或肌内注射相比，妊娠率低。孕酮补充应持续至孕8-10周胎盘孕激素分泌充足以后。
　　人绒毛膜促性腺激素－hCG
　　在使用GnRH激动剂/拮抗剂的ART周期中以绒毛膜促性腺激素进行黄体补充可刺激卵巢（或黄体）产生内源性孕激素和雌激素。在使用GnRH激动剂/拮抗剂的ART周期中，补充hCG比不补充的分娩率高，自然流产率低。然而，补充hCG时中度或重度卵巢过度刺激（OHSS）的发生率显着升高。低剂量hCG（隔天使用500IU）可提供黄体支持且诱导卵巢过度刺激综合征的风险很小。由于使用hCG和肌注孕酮临床等效但副作用发生率较高，所以在GnRH激动剂/拮抗剂的IVF周期优选黄体酮。一旦妊娠确定，补充hCG没有益处。一项补充hCG的随机对照试验发现，183名孕早期阴道出血且B超证实胎心活动的女性，安慰剂组的流产率为11％，而补充hCG组的流产率为12％。
　　总结
　　医学疾病可能导致黄体功能异常（如催乳素升高、甲状腺功能异常），而不孕妇女应筛查这些疾病并进行适当的治疗。临床上黄体功能不全没有可靠的诊断试验。基础体温、黄体期孕激素水平、子宫内膜活检以及其他诊断性研究的作用尚未确定，并不推荐进行这些试验的检测。黄体功能不全的治疗并不提高自然、未刺激周期的妊娠结局。
　　ART后使用孕酮或hCG进行黄体支持可改善妊娠结局，但绒毛膜促性腺激素增加卵巢过度刺激综合征的风险。
　　确定妊娠后立即给予孕酮或hCG进行黄体支持的作用尚不明确。目前证实在非ART周期中超出预期来月经时间（即排卵后2周）后补充孕激素没有益处。
　　结论
　　虽然孕激素在胚胎植入过程和早期胚胎发育中发挥重要作用，但尚未证实LPD是导致不孕的独立因素。