目前，对于恶性孤立性甲状腺结节的手术方式存在争议，有全叶及峡部切除、全腺切除与近全腺切除术等。多数医师主张采取近全腺切除术，其优点是尽可能多的切除了甲状腺组织而较好的保护了甲状旁腺及喉返神经，因为甲状腺全腺切除术并发症较多，而术后大剂量碘-131治疗能有效地去除残留的功能性甲状腺组织而起到全切除的作用。甲状腺癌的生物学特性是容易发生颈部淋巴结转移，文献报道其转移率为50％～90.5％，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率高达72.02％。有颈部淋巴结转移者术后复发率为44.12％，无转移者术后复发率仅为17.86％，说明颈淋巴结转移者隐匿性癌灶增高，复发率就增高。尽管大部分医院采取了颈淋巴清扫术，但仍有一些隐匿性病灶难以发现。基于上述原因，多数学者建议甲状腺癌术后进行大剂量碘-131治疗清扫（附表1,2 分化型甲状腺癌的分类及分期）。

　　一、治疗原理：

　　碘-131治疗包括去除分化型甲状腺癌（DTC，乳头状癌和滤泡状癌）术后残留甲状腺，以及治疗复发与转移灶。甲状腺原发灶经手术或碘-131去除后，分化良好的转移灶具有与正常甲状腺相同的滤泡组织并可摄取与浓聚碘以及合成甲状腺素。因而给与足够量的碘-131 后，利用其发射的β射线，可有效破坏转移灶而达到治疗目的。

　　二、适应症：

　　1、碘-131去除残留甲状腺组织（清甲）：总体来说，除所有癌灶均 <1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑碘-131清甲治疗。其它情况凡DTC术后残留甲状腺组织摄碘率>1％，甲状腺显像显示甲状腺床有残留组织者均应考虑进行，尤其是甲状腺癌Ⅲ或Ⅳ期患者，或年龄<45岁的Ⅱ期，或选择性Ⅰ期伴转移者更应重视去除。首次清甲固定剂量100mCi，非高危患者可30~100mCi，高危患者兼顾清灶时100～200mCi。

　　2、碘-131清扫残留甲状腺已去除的DTC转移灶（清灶）：

（1）复发或转移灶不宜或不愿手术且病灶浓聚碘-131；

（2）病灶碘-131显像阴性，但Tg水平≥10μg/L的患者要选择碘-131做转移灶清扫。一般剂量在150～200mCi。

　　三、治疗前患者应做哪些准备工作？

　　（1）尽量切除原发灶及正常甲状腺以减少碘-131用量；

（2）停甲状腺激素3～6周，忌含碘食物及药物4周使促甲状腺激素(TSH)升高;近期手术需4～6周待创伤痊愈。

（3）治疗转移灶者，应确认TSH> 30mIU/L。

（4）常规验血常规、 肝肾功能、血清甲状腺激素及TSH、甲状腺球蛋白（Tg）及其抗体（TgAb），进行摄碘率测定、甲状腺显像及碘-131全身扫描、X光胸片及ECG检查。

　　四、不良反应与安全防护：

　　（1）全身与局部反应：碘-131治疗后部分患者有全身乏力、食欲下降、恶心、腹泻、口干等症状。病灶部位可有酸胀等反应，但这些反应一般是一过性的，可进行对症处理。

　　（2）甲状腺功能减退：这是碘-131治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对清甲前保留有较多残余甲状腺组织者，服碘-131后3至7天后开始口服左甲状腺素（LT4，常用优甲乐）150ug/d 左右替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸碘-131率<5％），可于服 碘-131 后24至72小时即开始按 “饱和剂量” 方案给予甲状腺激素。

　　（3）造血系反应；少数患者可有周围血象和骨髓不同程度受到暂时抑制，经休息2～3个月后恢复正常，必要时可给予相应治疗。多数学者认为大剂量碘-131治疗后患者白细胞发病率与自然人群发病率相似，国内尚无并发白血病的报道。

　　（4）肺纤维化：严重的、弥漫性的肺转移灶者碘-131治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。治疗时宜相对减少剂量，要求治疗后48h体内碘-131滞留量<80mCi，并适当加用强的松（10mg 每日三次）2周左右。

　　（5）生育与后代发育：Casara等对1064例育龄妇女进行了研究，其中111例曾有一次以上妊娠，共出生134名婴儿，均未发现异常。Sarkar 等对平均接受200mCi的40例DTC患者进行6至20年随诊，发现不孕、流产、早产或基因缺陷等的发生率和一般人没有区别。

　　（6）安全防护：治疗需在有专用隔离设施、污物贮存和排放设施的病房中进行，病人体内碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下时可以出院。

　　（7）女性清甲治疗后6个月内、清灶治疗6~12个月内避免妊娠。

　　对于绝大部分患者来说，由于碘-131治疗时已是手术全切或近全切，残余的甲状腺组织不到5％，如清甲碘-131剂量为100mCi，那么体内被摄取的剂量也只有5mCi左右。对于清甲后转移灶的治疗，即便是广泛转移的话，能够摄取碘-131的甲状腺组织也估计不到3％，设定一次给予250mCi的话，体内摄取碘-131的量也只有7.5mCi。其它的将很快通过肠道与泌尿道排泄。因而一般只是服碘-131后的头几天里体内及排泄物里存在较大剂量的放射性，这段时间要求严格的隔离，且马桶要多冲几遍。由于碘-131还存在物理半衰期（8天后碘-131的放射性自行减少一半），因而一周后体内的放射性是很少的了；而对于转移灶的清灶治疗，一周后甚至只能检测很少量放射性的存在。具体隔离时间：患者如为清甲治疗，则与家人尤其是小孩的隔离时间约为2至4周；如为清灶治疗，存在可知的明确转移灶时隔离时间为两周左右，仅有TG增高而无显像或其它影像学手段所示的明确转移灶时，隔离时间1至2周足矣。

　　五、疗效与预后：

　　决定分化型甲状腺癌预后的两个重要因素是患者年龄和肿瘤的临床分期，中青年患者10年存活率可达90％以上，幼年和老年人存活率相对低一些；其次还要根据病理分期和病变侵犯而定。分化型甲状腺癌在诊断后的数十年中会有30％左右会发生复发或转移，远处转移时甲状腺癌致死的主要原因。

　　当采用碘-131治疗DTC转移灶时，如碘-131治疗后显像发现转移灶摄碘功能明显降低或完全消失，或病灶数目减少；Tg或TgAb降低或消失，认为是治疗有效。疗效监测时TG测定和碘-131全身扫描是重要的随诊手段。如停用L-T4(优甲乐)4-6周后TG>10ug/L则要警惕转移灶的存在，即使全身扫描阴性也有学者建议再次碘-131治疗。如为优甲乐治疗中进行的测定，则TG>1.0ug/L建议停药进行复查并行碘-131全身显像，TG<1.0ug/L和碘-131扫描阴性预示残余转移灶的可能性很小。

　　目前报道采用碘-131清扫对于淋巴结转移者68％完全缓解，肺46％可缓解，而骨仅7％缓解。就复发率而言单纯手术为32％，而手术+左甲状腺素片替代治疗为11％，而手术+碘-131去除+替代治疗复发率仅2.7％，是目前公认的治疗分化型甲状腺癌的最佳方案。

(图一：左为X线片，右图为碘-131扫描 A：碘-131治疗前肺转移，B：治疗后明显好转)