用核苷类药16年以来，最大的问题是耐药，有的患者真是苦不堪言。从国产恩替卡韦上市和人民迅速富裕起来，近几年我门诊一般只用恩替卡韦和替诺福韦、这是两种绝少耐药的一线核苷类药。

　　恩替卡韦药效比二线药明显提高，但约有10％效应欠佳，病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒，初治绝少耐药，但对拉米夫定或替比夫定耐药者会交叉耐药。从用国产恩替卡韦的3年来，我门诊大概已有近二千患者，绝少不良反应，还没有因而停药的患者。此外，影响生育，胎儿致畸不能除外。

　　替诺福韦的药效高于恩替卡韦。作为爱滋病的主药已用11年、治疗乙肝已用8年，迄今国内外尚无确定的耐药报告。酗酒、化疗或肾上腺皮质激素明显影响其疗效，也未见其耐药。我院自费药房供应此药3年多，我门诊应用超过千人，多数是肝炎孕妇、其次是肝硬化、再次是各种耐药患者。临床印象对病毒和E抗原转阴时间稍短、表面抗原滴度降低可能稍快，国外报告对肝纤维化和轻度肝硬化有很高的逆转率，也有可能大幅度降低肝癌发生率。此外，此药不影响生育和哺乳。

　　然而，替诺福韦的不良反应比恩替卡韦稍多，如转氨酶长期偏高、皮疹、大便次多和其它某种不适，已有少数几人因不能耐受而停药。

　　许多人担心替诺福韦的肾毒性，其实那是在爱滋病患者中的事；在慢性乙肝实际只有很少数人有轻微的肾小管损害，表现为24小时尿液β2微球蛋白增高，换药后3～6个月都能恢复正常。

　　问题是一些可能有潜在肾功不良的乙肝患者，如50岁以上大都有些肾动脉硬化，高血压、肌酐偏高或尿常规有少量蛋白，如果过去曾经拉米夫定耐药，长期来说就只能用替诺福韦。还有，“小三阳”的轻度肝硬化患者，如果近亲有恶性肿瘤、尤其是肝癌，为最大限度减少肝癌发生，最好也是用替诺福韦。

　　但这些患者如何安全服用替诺福韦？

　　第一，长期服阿德福韦不能直接换用替诺福韦，避免继承阿德福韦的肾毒性，必须先用恩替卡韦(曾经拉米夫定耐药者必须每天2片)3个月，检查24小时尿液β2微球蛋白定量正常后才能换替诺福韦。

　　第二，这些患者可能有肾小球滤过率降低，如果用常规剂量每天1片，血药浓度过高将会发生肾毒性。可实时血清肌酐定量、计算血清肌酐清除率，可以相当于肾小球滤过率，减少每天服药剂量。

　　计算公式：(140-年龄)x体重公斤 / 0.818x血清肌酐血清肌酐清除率≥ 90％： 每天1片。

　　60-90％：36小时1片，第一天上午8点、第二天下午8点、第三天不服，如此重复。

　　≤60％ ≥ 30％：每天半片。

　　为保证血清肌酐定量准确，检查前2天减少肉食和体力活动。

　　第三，定期检查24小时尿液β2微球蛋白定量，一般每3个月、必要时每个月一次。如果定量增高，须换用恩替卡韦3-6个月，复查24小时尿液β2微球蛋白定量，恢复正常后换回替诺福韦。