剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展

　　1、什么是剖宫产术后子宫切口憩室（PCSD）？

　　1955年西班牙学者首次报道了PCSD。国内近年来随着剖宫产率的增高，剖宫产术后月经异常患者增加。PCSD是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状。

　　2、确切原因尚不清楚。可能原因有：

　　（1）宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口容易对合不良，另外切口位置接近宫颈或在宫颈上，血运较少。

　　（2）感染因素，影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。

　　（3）子宫内膜子宫切口处异位。

　　（4）后倾后屈位子宫。

　　（5）PCSD与剖宫产次数有关，发生率随着剖宫产次数的增加而升高。

　　3、PCDS有哪些临床表现？

　　主要表现为异常阴道流血，如经期延长，经间期出血，不孕，痛经等，若发生憩室妊娠，可导致子宫破裂和大出血。

　　经期延长可能原因：

　　（1）憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失，子宫内膜周期性脱落后，憩室部位收缩不良。

　　（2）子宫内膜周期性脱落后，憩室创面为切口瘢痕，血运较差，创面修复时间延长。

　　（3）憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落。

　　（4）憩室与子宫腔的通道狭窄，导致憩室内膜周期性脱离出血经宫腔排出不畅或延期排出。

　　（5）憩室内积血积液，易并发感染出血。

　　患者合并不孕及痛经的原因：可能与子宫腔及子宫切口憩室经血积聚，引起慢性炎症，使宫腔环境恶化相关。

　　4、如何诊断PCSD？

　　PCSD可通过阴道超声，子宫输卵管造影，宫腔镜，MRI等方法诊断，临床上常用阴道超声及宫腔镜。

　　诊断依据如下：

　　（1）有子宫下段剖宫产手术史。

　　（2）经期延长，月经淋漓不净，排除其他疾病如功血，子宫内膜息肉，妇科肿瘤等。

　　（3）阴道超声检查：超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状腋性暗区且与宫腔想通，此处子宫肌层厚度减少，一般最薄处肌层厚2-4mm。阴道超声是诊断PCSD最便宜，无创的方法。

　　（4）宫腔镜检查：镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”，多数情况下可见凹陷内有陈旧积血可确诊。

　　（5）子宫输卵管造影：在子宫下段前壁见憩室龛影可诊断。

　　（6）MRI：MRI在显示软组织方面更具优势，但价格昂贵，有月经异常症状但经阴道彩超未能诊断的患者可考虑行MRI检查。

　　5、PCSD如何治疗？

　　目前对该病处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法有激素治疗，经阴道手术治疗，宫腔镜手术治疗，开腹或腹腔镜手术治疗。

　　（1）激素治疗：

　　可能机制：激素有促凝作用，可增加血管内膜的完整性，使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。

　　目前均为口服避孕药小样本研究，有的研究提示有效，有的研究提示用药后月经无缓解。

　　（2）经阴道手术：有微创优点，但术中应注意充分推开膀胱，预防膀胱损伤可能。目前研究样本小，疗效需进一步评估。

　　（3）宫腔镜手术：应用宫腔镜电切切口下缘瘢痕组织并电凝憩室创面。宫腔镜手术术中应小心操作及控制手术时间，预防子宫穿孔，膀胱损伤及水中毒等并发症的发生。

　　（4）腹腔镜手术治疗：可以缝合子宫前壁，减少创面对盆腹腔的刺激，可减少盆腹腔粘连，术后恢复快。有良好的发展前景。

　　（5）开腹手术：开腹行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口。

　　6、如何预防PCSD？

　　子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素，医生要注意剖宫产切口选择，改进缝合技巧，注意缝合间距及松紧程度，尽量使切口对合良好，降低PCSD发生率。