一、　概况：             
　　抑郁症是精神疾病中的“感冒”，可发生在任何年龄段， 也是一种严重威胁人类生命的疾病， 许多患者采取自杀行为， 约占所自杀的60％以上。尽管该病极其严重， 然而估计约80％抑郁症患者未接受治疗， 这是因为抑郁症状常被躯体疾病、酒精中毒、药瘾掩盖或症状一直未被认识。此外社会中人们常以患精神疾病而产生罪疚或害怕受歧视， 因而不愿承认自己存在抑郁症状。
　　据世界卫生组织的统计， 从1950～1990年的40年间，世界人口的平均寿命从46.6岁提高到64.7岁。大多数工业化国家已经进入老龄社会， 我国的几个大城市如北京、上海也已迈进老龄化的行列。老年人口逐渐增加， 老年人是一个特殊的群体， 由于其生理、心理、躯体等特点， 抑郁症常被漏诊与误诊。目前我国已迈入老龄化国家行列，老年抑郁症是一个仅次于老年痴呆的较为常见的精神障碍，是我们今后需要面临一个新课题和挑战， 应引起医学界广泛重视和注意。
　　二、定义
　　老年期（或老年）抑郁症：泛指存在于老年期（≥60）这一特定人群的抑郁症。内含较广，既包括原发性（含青年或成年期发病，老年期复发）和见之于老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的老年抑郁症是特指≥60岁首次发病的原发性抑郁。国际通用的精神疾病诊断和分类系统， 如世界卫生组织“国际疾病与分类，精神与行为障碍分类”第10版（ＩＣＤ-10,1992）,美国精神病协会“精神障碍诊断统计手册”第4版（ＤＳＭ-Ⅳ，1994）和我国的“中国精神疾病分类方案与诊断标准”第2版修订本（ＣＣＭＤ-2-Ｒ，1994） 均未将老年抑郁症列为独立类别。然而就发病年龄、临床相、病程和转归与一般抑郁症又确有诸多不同。因此， 有人认为老年抑郁症可能就是抑郁症的一个特殊亚型， 但尚无定论
　　确切的老年抑郁症：指首次发作， 年龄≥60岁，以抑郁障碍为主要临床相关的一组疾病。不包括脑、躯体器质性因素所致的抑郁障碍、精神分裂后抑郁、心因性抑郁、酒精、药物所致的抑郁障碍； 也不包括60岁以前患抑郁症，在老年期再次发作。
　　三、　流行病学情况
　　〔1〕调查，老年抑郁症占调查人口的0.3‰， 而占老年人数3.4‰； 抑郁症是老年期的常见病， 约占居家老年人的10％,其中一半需要到精神科治疗； 老人院抑郁症患病率（15％～25％）高于社区老年人（3％）, 首次发病的老年抑郁症以50～60岁这一阶段为最多。
　　〔2〕　老年抑郁症患病率一般认为女性大于男性（女性是男性的2倍）,可能的原因是老年女性人群多；女性更善于倾诉， 寻求帮助， 就诊的可能性大； 女性特殊的生物性因素造成（内分泌变化）; 特殊的社会文化环境所致， 女性依赖性强， 被歧视、自我评价低所致； 男性因为吸烟、饮酒、药物滥用等抑郁症状被掩盖。
　　〔3〕老年抑郁发生的主要因素：
　　既往有情感障碍史，健康退化、神经衰弱、日常生活能力下降、社会支持差、先前有威胁性生活事件、较高的服务费用。而年龄、婚姻状况、性别、教育水平和痴呆类型与抑郁的相关性不大， 但亦有报道抑郁症状随年龄的增长而下降，与慢性疾病的相关性不大。锻炼及有宗教信仰对抑郁的改善有辅助作用， 尤其是那些躯体状况较差的老年病人。随访研究发现老年人抑郁的发生与认知缺陷相关， 有严重认知障碍的抑郁是正常人群的1 8倍。有认知障碍的抑郁更倾向于适应障碍而不是重性抑郁。抑郁症状在痴呆患者中， 尤其是轻度痴呆患者中比正常老人更多见， 且ＶＤ比ＡＤ中更常见。
　　四、老年抑郁症的临床表现和诊断
　　【1】老年忧郁的主要表现：典型症状有主观悲伤体验，悲观、自我评价过低及从日常兴趣爱好中退出，无助、无望、无价值和无用感，以及对真实或想象中的缺点或轻率举动深感内疚通常被视为是老年忧郁症的一贯表现如对他人猜疑，牵连观念，妄想信念等。偏执性思维在有的老人中相当明显。难以与其他形式的偏执形式和妄想障碍相鉴别。老年性抑郁其他表现有疼痛，尤其是头痛，K背部、胃肠道症状（便秘、肠道胀气、移动性腹痛），味苦，舌烧感牙痛或不确切的口腔不适，泌尿生殖道症状特别是排尿烧灼和下腹疼痛。躯体化症状加重。要注意老年人的隐匿性抑郁。
　　老年抑郁症临床相的特点为： （1）家族史阳性者较少见， 神经科病变及躯体疾病所占比重大， 认知损害多， 主诉躯体不适多， 疑病观念强烈； （2）体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；（3）部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；（4）失眠、食欲减退明显，情绪脆弱、波动性大；（5）忧伤的情绪往往不能被很好地表达；（6）自杀观念常常不会清楚地表露， 如患者可能会说“打一针让我死吧！”，却否认自己有自杀的念头。1抑郁症典型的表现较少见；2以焦虑、激越、疑病观念等情绪、行为障碍为特征多见；3亚急性起病多 ;4促发因素多； 5焦虑发作比率高； 6躯体合并症多； 7症状的波动性大； 8预后并不较非老年差； 9自杀率较高；
　　【2】 老年抑郁症与自杀：自杀在老年人中并非少见。美国疾病控制和预防中心1996-01发布一项研究报告指出：老年期抑郁症的自杀率高于其他任何年龄组，自80年代以来持续增长，老年人自杀通常都是由抑郁症所致。
　　A　老年人自杀率高的可能原因　社会阅历、经验丰富； 习得性手段相对较多； 做事计划性强又具有突然性； 自杀时考虑后果多，自杀不成功对自己、儿女以后影响大， 所以自杀一般要求100％成功。
　　B　老年抑郁症自杀前的信号线索　近段时间有明显与老人相关的生活性刺激事件；近段时间来老人有过分的探亲访友、活动增多或冷淡现象；情绪性格怪异，近段时间来对工作、家庭生活安排过分条理、整洁或过分托付；对后辈过分的关怀、叮嘱、留恋或言语少；独处流泪。
　　【3】首诊时的困难性：由于认识水平及传统习惯等影响，患者因抑郁或抑郁症状而就诊时，能正确就医者很少。据调查大约75％的美国人为抑郁症状寻求内科医生而非精神心理科医生。上海调查发现内科患者中有4％的人患情感障碍， 而内科医生对抑郁症识别率仅15.9％。
　　A　非专科医生对抑郁症诊治的误区　1抑郁症是少见病，临床上不常见；2情绪低落是正常现象，不必小题大作；3只有专科医生才能使用抗抑郁药；4抑郁是心理疾病，药物无效；5躯体疾病伴有抑郁症状，对躯体疾病并无影响；6抗抑郁药复杂，难以掌握；7以躯体症状为主诉者，不会是抑郁症。
　　B　非专科医生首次诊断抑郁症时的困难性　1由于专业知识缺乏、不认识； 2由于抑郁症患者的自诉少， 疾病循环性变化特点，时好时坏， 认为诊治不诊治无所谓； 3首诊时由于抑郁症患者言语少、动作少，难以交谈，询问病史难以深入了解；4职业的习惯，内科医生容易探究患者辅助检查结果，然而抑郁症患者辅助检查绝大多数未必异常，易形成误导；5在抑郁症状与躯体疾病合并时，难以把握疾病重点或偏重了内科治疗；6对于抑郁症出现躯体化症状时，掩盖了抑郁的本质，最易诊断为器质性障碍，形成误导。
　　【4】老年抑郁症的几种特殊情况
　　A 难治性老年抑郁症：
　　定义， 老年抑郁症患者中，难治性抑郁的比例要高于年轻患者。广义是指对一个抗抑郁药达到高量并治疗4w以上无效。一些学者认为老年抑郁症患者对治疗的反应率低、难治性比例高的现象是治疗不充分的结果。世界精神病学会在1974年对充分治疗的定义是：150mg/d的丙咪嗪治疗4w－6w。
　　.难治性抑郁：有人认为在也有人认为老年人对抗抑郁治疗的反应率低， 是治疗“不充分”的结果。然而，究竟何为充分的治疗，包括选用何种抗抑郁药、剂量多大、疗程多长、血药浓度在什么范围合适等，都没有一致的意见。世界精神病学会在1974年对充分治疗的定义是：150mg/d的丙咪嗪治疗4周。对难治性抑郁的治疗方案可供参考： 150mg/d去甲替林（适用于以激越为主）或150mg/d去甲丙咪嗪（适用于以迟滞为主）治疗6周， 若临床疗效不明显，改用电休克治疗8次， 若仍无改善，则（1）继续电休克治疗6次； （2）或加用锂盐； （3）或试用单胺氧化酶抑制剂；（4）或试用SSRI,如果无效，可考虑应用卡马西平、丙戊酸钠、甲状腺素。
　　B 妄想性抑郁：,在住院的老年抑郁症患者中，36％～45％可以诊断为妄想性抑郁。存在妄想是治疗效果差、预后不佳的指征，而且近80％的妄想性抑郁患者在1年内复发， 只有10％的患者预后良好。同时， 由于妄想的影响， 患者对治疗的依从性也会降低。治疗上单用三环类抗抑郁剂的效果不佳， 合并神经阻滞剂如奋乃静会提高疗效。SSRI由于具有抗多巴胺活性的作用，因此比较适合妄想性抑郁的治疗。
　　C .痴呆与抑郁：在老年人中，痴呆与抑郁存在着复杂的联系。调查发现，阿尔采末病患者4.继发性抑郁：一些常见老年病伴发抑郁的情况并不少见。一项调查显示， 帕金森病患者中45％的患者同时符合重症抑郁或心境恶劣的诊断标准， 其中以僵直和运动迟缓为主要表现的患者合并抑郁症的比例比以震颤为主的患者多。中风后会有23％的患者很快出现抑郁， 6个月后符合抑郁症诊断标准者高达34％, 另有20％有轻度抑郁表现。
　　D .继发性抑郁：一些常见老年病伴发抑郁的情况并不少见。 （1990） 所做的一项调查显示，帕金森病患者中45％的患者同时符合重症抑郁或心境恶劣的诊断标准， 其中以僵直和运动迟缓为主要表现的患者合并抑郁症的比例，比以震颤为主的患者多。另一项研究显示，中风后会有23％的患者很快出现抑郁，6个月后符合抑郁症诊断标准者高达34％,另有20％有轻度抑郁表现。住院的癌症病人中25％符合抑郁症的诊断标准。一般认为，继发性抑郁对抗抑郁药反应不佳。
　　五、老年抑郁症的治疗
　　【1】 急性期治疗：在治疗老年抑郁症患者时，必须要考虑到以下因素：（1）老年人的药代学特点；（2）药物的相互作用；（3）老年人的生理特点使其对药物的认知功能损害更为敏感；（4）老年人的心理、社会因素复杂。迄今为止，有关老年抑郁症的比较正规的抗抑郁药疗效研究为数不多，有关血药浓度与疗效关系的研究更为罕见。就疗效而言，未发现有一种抗抑郁药比其它药物优越。在传统的三环抗抑郁药中， 去甲替林、去甲丙咪秦因对心血管副作用小，而较多用于老年抑郁症患者。新一代的抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）在临床研究中显示比三环抗抑郁药的副作用小， 但疗效上并无区别。单胺氧化酶抑制剂由于其不良反应大、禁忌情况较多，一般不适用于老年人。新一代的选择性、可逆的单胺氧化酶抑制剂安全性高，在理论上应比较适合老年人抗抑郁治疗，但遗憾的是现有的临床资料不多。原则上讲，在使用抗抑郁药治疗时，低剂量更适合于老年患者。
　　但近来已有研究表明，低剂量的抗抑郁药治疗不仅容易造成治疗的不充分，使病情呈慢性化，且易导致复发。国外大量的临床实践表明，电休克是一种安全可靠的治疗手段，尤其对那些不能耐受抗抑郁药治疗的患者，电休克更是首选的治疗方法。
　　不少研究者都十分强调心理治疗在老年抑郁症患者治疗中的必要性。考虑到老年人的心理特点，不管使用何种生物学治疗手段，合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规。
　　【2】 维持治疗60岁以上的老年抑郁症患者，第一次发病后24个月内的复发率高达70％,同时缓解期也逐渐缩短。英国老年抑郁症专题组 （1993）的一项研究显示， 第一次发病后的1年内的复发率达60％。发病年龄越大，复发次数越多， 再次复发的危险性也就越高。在老年抑郁症患者中， 要想区分维持治疗和预防治疗是很困难的。大部分研究者主张，对60岁以上第一次发病的抑郁症患者，在达到临床痊愈后至少应维持治疗1年；若出现复发， 则需服药2年以上， 再次复发者应终身服药。维持治疗中面临的一大难题是老年患者的依从性问题。美国国立卫生院的一项调查显示， 高达70％的老年患者只肯服用处方剂量的50％～75％。造成患者依从性差的一个主要原因是难以耐受药物的不良作用。SSRI由于其安全性高，对老年人的神经心理功能不良影响小，故不少人建议将其作为首选抗抑郁药。提高依从性的另一重要手段是加强对患者及其家属的健康宣教，并仔细说明所用药物可能会产生的副作用，以期取得患者和家属对维持治疗的配合。
　　六、预后
　　以往教科书认为， 抑郁症预后良好。但老年抑郁症的转归使人感到悲观， 甚至有人认为电休克治疗、抗抑郁药的引入并没有改变老年抑郁症的预后。1978曾有人提出“1/3”原则， 即在老年抑郁症患者中1/3会有改善，1/3不变，1/3越来越差。
　　伴有各种躯体疾病或神经系统疾病的抑郁症患者，预后可能不良； 精神症状缓解慢，病程也较长。在复发因素的研究中， 慢性躯体疾病是精神心理疾病的一个复发因素； 躯体疾病可以使抑郁症症状加重或复发， 是认知功能损害直接或间接的原因， 当发生躯体疾病后， 因脑功能紊乱 而使症状更加复杂化， 部分躯体疾病引起复发和症状加重还与社会心理因素作用有关， 许多病例中都可见到生活事件致躯体疾病加重并影响精神状态。因此，医生应重视伴有躯体疾病的抑郁症患者躯体疾病的诊治，使病程缩短、症状缓解更加彻底。
　　心理和社会支持方面的诸多因素与预后好坏有明显的关系，包括家庭支持、家庭行为模式、家庭成员关系（如与丈夫关系不和对女性患者的预后影响）等。一项有关社会和心理因素与老年人抑郁发生的相关性研究发现，与妻子关系不和，20岁以前丧母与老年男性抑郁关系密切，而20岁以前丧父与老年女性抑郁的发生有关，此外，邻里关系不和、兴趣爱好减少、一些生活事件的发生（如再婚、子女或孙辈离婚、分居、住在长期护理机构、社会地位的终止、家庭主要成员的嗜酒问题）与老年男性抑郁发生有更多的预期相关性，而婚姻状态的改变、邻里关系不和、独处时间增多、社会参与减少、严重的躯体疾病与老年女性抑郁的发生有明显的预期相关性，且会因这些因素的持续存在而影响到老年抑郁症的疗效和预后，因此，对上述可能导致老年抑郁发生的高危险因素，应作为评价其预后的重要参考。