分析影响颈动脉粥样斑块形成的常见临床危险因素。方法  收集2005年6月至2006年12月在我院检查颈动脉彩超的住院患者279例，首先对颈总动脉的内膜－中层厚度（IMT）行多重回归，筛选影响颈动脉粥样硬化的因素；再将资料分为颈动脉有无斑块两组行二项分类Logistic回归及单因素分析，进一步筛选影响颈动脉斑块形成的因素；最后比较危险因素亚组间斑块积分和指数的大小。结果  颈总动脉的IMT受年龄（age）、收缩压（SBP）及低密度脂蛋白（LDL）影响（Beta = 0.242, P = 0.000；Beta =0.152, P = 0.013；Beta = 0.115, P = 0.048），但颈动脉有无斑块形成主要受age及SBP影响（OR age = 1.087, P age = 0.000; OR sbp = 1.036, P sbp = 0.000）。颈动脉斑块的检出率，60岁以上组高于60岁以下组（χ2 = 58.379，P = 0.000），高血压病组高于非高血压病组（χ2 = 18.206，P = 0.000）；颈动脉斑块的积分及指数的比较，60岁以上组高于60岁以下组（F= 69.353，P = 0.000；F= 64.826，P = 0.000），高血压病组高于非高血压病组（F= 4.866，P = 0.028；F = 6.927，P = 0.009）。结论  本研究组发现age及SBP是颈动脉粥样斑块形成的主要危险因素，LDL是相对次要危险因素。
　　颈动脉是躯体动脉粥样硬化比较集中的部位，且位置较为表浅，常作为观察全身动脉粥样硬化的窗口。研究发现它是脑血管疾病的最常见病因，且与冠心病关系密切。脑血管疾病、冠心病皆为人类主要致死疾病，且50％～70％的脑血管疾病存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。因此对颈动脉粥样硬化及斑块形成的因素进行深入分析有重要的临床意义。
　　材料与方法
　　一、一般资料
　　收集2005年6月至2006年12月在我院B超室检查颈动脉彩超的住院患者279例，男130例，女149例；年龄31～96岁，平均67.19±11.64岁。高血压病188例，糖尿病65例，脑梗塞99例；冠心病51例，总胆固醇（TC）升高的169例，低密度脂蛋白（LDL）高于2.6 mmol/L195例，2.0～2.6 mmol/L53例，低于2.0 mmol/L31例。
　　二、方法
　　1、 颈动脉斑块的测量：运用荷兰PHILIPS ie 33 彩色超声诊断仪，高频探头，中间频率8 MHz。检测患者颈动脉的粥样硬化情况。检查方法：⑴ 动脉壁的内膜－中层厚度值（intima-media thickness, IMT）的测量，患者取平卧位，从颈动脉起始处开始，沿血管走向做纵切扫查，依次检测双颈总动脉、双颈动脉分叉处、双颈内动脉颅外段及颈外动脉。测量从管壁的内膜表面经中层到中层与外膜相移行处的距离，该距离称IMT。⑵ 动脉硬化斑块的测量，用二维及彩色血流显像确定斑块存在。斑块定义为：二维超声测得局部IMT值≥1.30 mm，或比邻近部位厚0.50 mm，或是邻近部位IMT值的1.5倍，或彩色图像显示血管腔某处彩色血流充盈缺损，缺损处面积≥10 mm2。取两侧IMT的平均值为IMT值。
　　2、 颈动脉斑块的评估：颈动脉斑块的积分用Crouse氏法计算[1]：不考虑各个斑块长度，分别将同侧颈动脉各个孤立性粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分，双侧颈动脉斑块积分之和为其斑块总积分，简称斑块积分。斑块指数：无斑块为0级；一个小斑块，占管腔＜30％为1级，中度斑块占管腔30～50％或多个小斑块为2级；一个大斑块占管腔50～80％，或多个斑块至少一个中度斑块为3级；管腔＞80％或多个斑块至少一个大斑块为4级。不排除颈外动脉，以双侧颈动脉斑块分级的总和为斑块指数。
　　3、 血压的测量：考虑临床实际情况，在检查彩超之前高血压患者不停药，每天常规测3～4次血压（q8h或q6h）或行24小时动态血压监测，对非高血压患者亦每天测3～4次血压，取入院后在查彩超前1天至查彩超后1天共3天范围内所测量的收缩压（SBP）及舒张压（DBP）的最高值作为SBP及DBP的值来反映血压的水平。
　　4、 生化指标的检测：患者入院后夜间禁食12h，次日早晨抽取空腹静脉血，采用美国Beckman-Coulter SYNCHRON LX20全自动生化分析仪常规检测血小板（PLT）、TC、LDL、甘油三酯（GT）、高密度脂蛋白（HDL。
　　5、 统计分析：首先对颈总动脉的IMT与影响因素之间行多重回归，筛选影响颈动脉粥样硬化的因素，再将资料分为颈动脉有无斑块两组（有斑块为1，无斑块为0），行二项分类Logistic回归，进一步筛选影响颈动脉斑块形成的因素。再将有无斑块的分组与患者的性别（男为1，女为2）、年龄分组（≤60岁为1组，＞60岁为2组）、是否为高血压病、是否为糖尿病、TC分组（＞5.5 mmol/L为增高组，≤5.5 mmol/L为非增高组）及LDL分级（LDL＜2.0 mmol/L为1级，2.0～2.6 mmol/L为2级，＞2.6 mmol/L为3级）之间行单因素分析，比较斑块的检出率。对斑块的积分及指数分别取秩次，以年龄分组及是否高血压病为双因素进行析因设计双因素方差分析，以TC分组及LDL分级为双因素以age、SBP为协变量进行析因设计双因素协方差分析，再以是否糖尿病为单因素以age、SBP为协变量进行单因素协方差分析，比较血各因素亚分组间斑块的积分及指数的均数的大小。两变量间相关性采用pearson相关分析。数据因非正态故以中位素（四分位间距）M（Qn）表示。统计经SPSS 10.0软件处理，以P SBP > LDL，说明age及SBP对IMT增厚的影响较大。再对颈动脉有无斑块形成行二项分类Logistic回归，结果：只有age及SBP被筛选出来，其余变量均被排除，进一步说明age及SBP是颈动脉粥样斑块的形成的主要危险因素。最近Kozakova等对欧洲19个中心627例健康受试者作颈动脉数字超声显像发现age、SBP及LDL是颈动脉IMT的独立危险因素[3]，与本文研究结果相一致。国内有研究发现60～69岁组、70～79岁组颈动脉斑块的发生率明显的高于50～59岁及49岁以下组[4]。本文中，随着年龄的增长，患者颈动脉斑块的检出率在不同年龄段中呈近似线性上升趋势，60岁以上患者颈动脉斑块的检出率明显高于60岁以下的患者，其中80岁以上的28例中，斑块检出率为100％，且60岁以上组患者颈动脉斑块的积分及指数亦明显高于60岁以下组，可见年龄作为一个不可干预的因素在颈动脉粥样硬化及斑块形成过程中起重要作用。随年龄的增加，血管生理性的改变及对危险因素暴露的增加，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤，动脉壁内脂质含量增加，从而形成斑块。且随着年龄增长，血管生理性的改变及对危险因素暴露的增加，体内氧自由基产生增加，NO灭活增强，氧化应激反应等均影响动脉的弹性功能和结构，大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。大动脉的弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素。本文对91例非高血压患者的研究亦发现患者的收缩压与年龄呈正相关，随着年龄增大，患者的收缩压呈近似线性上升趋势。我国协和医科大学2002年对北京景山地区1198例自然人群调研的结果发现：颈总动脉IMT随着血压水平升高或病程的延长呈明显上升趋势；斑块的检出率随血压水平的升高或病程的延长而增加[5]。另有医院的病例报道[6]及本文的单因素分析亦发现类似结果。Puato等对74例未经治疗Ⅰ高血压者作颈动脉超声检查，结果表明，高血压患者颈总动脉平均IMT及最大IMT均明显高于非高血压患者[7]。本研究亦证实高血压病患者颈动脉斑块的积分及指数明显高于非高血压病患者。可见，高血压在颈动脉粥样硬化的发生机制中起重要作用。较高的收缩压对动脉内膜表面产生较大的切应力（如层流的摩擦阻力）和周期性张力，使内、中膜对血流及张力性紧张的变化作出反应以维持稳定性。增加的切应力导致动脉扩张以使切应力回到基础水平，中层平滑肌细胞的周期性张力使胶原的合成增加，因此动脉弹性降低，内膜对粥样硬化的敏感性增加。同时，较高血压对动脉内膜表面产生的切应力，易于造成动脉内膜表面的破溃，使其表面形态不规则，进一步导致动脉壁内脂质含量增加，从而形成粥样斑块。可见年龄与高血压两因素相互作用构成了颈动脉粥样硬化及斑块形成的始动因素。
　　在本文对在对颈总动脉IMT的多重回归中发现患者颈总动脉的IMT受其age、SBP及LDL影响，且Beta值age > SBP > LDL，提示LDL影响较小；在对颈动脉有无斑块形成的二项分类Logistic回归中，血脂四项指标均被剔除；在单因素分析中TC增高和非增高组之间、LDL三个等级之间颈动脉斑块的检出率均未达统计学差异；在控制了年龄及收缩压后，TC增高与非增高组，LDL分级之间斑块的积分及指数的均数比较均未达统计学差异。这与以前的研究结果血脂异常为动脉粥样硬化主要危险因素不太一致。这可能与本研究组患者年龄较大有关。本研究组平均年龄67.19岁，此时多数患者在众多危险因素影响下颈动脉已经硬化，粥样斑块已经形成，即使控制血脂至较低水平，也很难使斑块减轻或消除。但这与临床实践也是相符。临床上，许多患者血脂正常也有动脉粥样硬化形成，特别是老年人。但处于同样血脂环境中的静脉系统却很少甚至是没有明显的粥样硬化形成。这一明显的事实是“血脂异常是动脉粥样硬化形成的主要危险因素”的理论观点所解释不了的。但这一事实用本文的研究结果“年龄与收缩压是颈动脉粥样硬化及斑块形成的主要危险因素”的观点可以作出解释：动脉血压较高，长期作用于血管壁，随着年龄的增长动脉壁逐渐硬化，导致动脉血压进一步升高，两者相互作用互为因果，高血压对动脉内膜表面产生的切应力使内膜表面的破溃，始动了粥样硬化形成的病理生理反应程序。但静脉系统系统不一样，它的血压不够高，未能达到粥样硬化形成的条件，故未能有明显的粥样硬化形成。但在肝硬化失代偿时，门脉系统高压，可以见到门脉系统的静脉硬化及类粥样硬化样斑块形成。国内著名普外科专家裘法祖等对50例肝硬化患者脾静脉和胃冠状静脉壁做光镜及电镜检查，同无肝硬化的10例十二指肠球部溃疡患者和10例外伤性脾破裂患者相对照，结果发现门脉高压时脾静脉和胃冠状静脉壁中膜平滑肌细胞增殖，迁移和表型改变，管壁粗糙、增厚、变硬，类粥样硬化样斑块形成[8]。从侧面证实了本文的论断。
　　关于血糖的影响，本研究中多因素及单因素分析、糖尿病与非糖尿病患者颈动脉斑块的积分及指数的均数比较均未达统计学差异。但由于临床资料的不足，空腹及餐后2小时的血糖的数据不全，未能做进一步详尽分析。男、女性别及外周血小板数在本研究组中均未发现其对颈动脉粥样斑块形成的影响达统计学差异。
　　综上所述，本研究组发现age及SBP是颈动脉粥样硬化及斑块形成的主要危险因素，LDL是相对次要危险因素。本研究从临床实践的角度进行统计分析发现的这一结果，对动脉粥样硬化的临床及基础研究有重要指导意义，可以引发人们对动脉粥样硬化形成病因及病理生理反应的进一步思考。