全网发布：2013-12-05 18:46 发表者：周睿 603人已访问 收藏广州医科大学附属第一医院心脏外科马伦超

施行了心脏瓣膜置换或修补手术的患者，为了防止体内血栓形成，需要服用华法林进行一个阶段或终生的抗凝治疗。但是，一些患者对华法林抗凝治疗缺乏正确的理解，以致影响了整个治疗过程的有效性和安全性。本文针对临床上的一些常见问题进行解答，希望帮助患者对华法林抗凝治疗有一个全面正确的了解。    必须重视服药方法    
    服用华法林的患者应养成定时服药的习惯，通常可选择在晚饭后2小时服药。发生漏服，如离原定时间相差不远，应尽快补上，但不要将漏服药量叠加到下次药量上。患者不应随意停药或减量，更不要随意更换不同生产厂家的产品。同时服用多种药物时，应在服用华法林半小时后再服用其他药物
    
凝血酶原时间的监测
    
    术后服用华法林抗凝的患者，都要监测凝血酶原时间（简称PT值），以确定抗凝是否充分，并以此为依据增减药量。由于各个医院使用的试剂不同，所测得的数值都各不相同，因此必须设立正常对照值（用该试剂测得的正常人的PT值）。服用华法林需要达到一定的抗凝范围，通常换瓣的患者应达到正常对照PT值的1.5～2.0倍。例如，某医院PT的正常对照值为12秒，那么患者需要达到的抗凝范围即为18～24秒。
    
    目前，国内外各大医院多采用国际标准化比值（简称INR值）作为衡量抗凝效果的标准。INR是从PT值和测定试剂的国际敏感指数(ISI)计算而来的。由于排除了不同试剂的影响，使得INR值更具有可比性，便于统一用药标准。因此，可以将INR值看作是标准化的PT值，两者反映的都是凝血酶原时间。通常，换瓣患者的INR值所需要的抗凝范围是2～3。这个值是恒定的，即不论在哪家医院，患者所测得的INR值都应在这个范围内。
    
需多长时间验一次血
    
    在术后一个月内，由于凝血酶原时间尚不稳定，建议患者每周验一次血，以确保安全。等凝血酶原时间稳定后，可以延长至每月验一次血。但是，患者一旦出现全身皮肤大片瘀斑、鼻血不止、消化道出血等症状时，应及时去医院检查并测定凝血酶原时间，排除华法林服用过量的可能性，以避免进一步发生颅内出血的严重情况。
    
哪些因素影响抗凝效果
    
    有研究表明，患者的年龄、遗传、身体和饮食状况以及某些药物和食物都会对华法林的抗凝效果产生一定的影响。
    
    60岁以上老人对华法林清除能力下降，可适当减量。遗传因素可导致肝脏代谢中某些酶的变化以及自身凝血因子的改变，都会影响华法林的抗凝效果。患者肝功能不良、有胆道病变、进食差、长期饮酒等都可造成华法林抗凝作用增强。
    
    增强华法林抗凝作用的药物有：广谱抗生素、抗血小板药物、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁、水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁、类固醇等。
    
    减弱华法林抗凝作用的药物有：巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平、口服避孕药、维生素K1、维生素K3、雌激素、安眠药等。
    
    增强华法林抗凝作用的食物有：葡萄柚、鱼油、芒果等。
    
    减弱华法林抗凝作用的食物有：绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等（主要富含维生素K）以及海藻、牛油果、豆奶等。
    
再做其他手术如何用药
    
    在服用华法林抗凝期间，如果罹患其他疾病需要手术时，通常是处于停药则有发生栓塞危险，而继续服药又有并发术中及术后大出血可能的两难境地。正确的做法是，在手术前3天停服华法林，改用低分子肝素5000单位皮下注射，每天两次，至术前12小时停用。
    
生育与华法林抗凝
    
    华法林可穿透胎盘屏障，对3个月以内的胎儿有致畸作用，对3个月以上的胎儿也有致中枢神经系统异常和出血的不良影响。因此，过去通常建议服用华法林的育龄妇女以不生育为好。近年来国内外有报道，当妊娠期单一服用小剂量华法林抗凝（<5mg/天）时，胎儿致畸率小于5%。因此，施行了换瓣手术的育龄妇女，如有生育要求，应在手术后2年心功能已恢复至1级以上后，在专科医师的严密观察与治疗下完成整个妊娠与分娩过程。目前还有用低分子肝素（不通过胎盘屏障）替代华法林进行抗凝的做法，但对母婴造成的风险未有权威的评估，尚不能作为标准治疗推广使用。华法林极少从乳汁中分泌，因此哺乳期妇女可以不停用华法林

华法林应该这么用

全网发布：2015-01-19 10:14 发表者：马长生 52人已访问 收藏

    华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。北京安贞医院心脏内科中心马长生

　　INR监测频率

　　目前，华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。

　　INR值发生波动时的处理

　　在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。

　　一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。

　　但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。

　　发现出血征兆

　　对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。

　　更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。

　　注意其他药物对华法林效果的影响

　　很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。

漏服华法林的补救措施

    如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。