经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究经皮经肝胆道镜 (percutaneous  transhepaticcholangioscopy，PTCS)对部分肝内胆管结石特别是术后残留及复发的肝内胆管结石及其所伴随的胆管狭窄、梗阻性黄疸的诊疗是一种创伤小、有效、且易重复的手术方法，它符合当今外科微创化发展趋势。随着科技的发展，PTCS在各种肝内胆道疾病中具有巨大的应用前景。经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous广州医科大学附属第一医院微创普外科刘衍民

transhepatic cholangiodrainage，PTCD)是PTCS的基础，长时间引流易导致感染和营养不良，增加住院时间，达不到微创目的；如穿刺后立即行创道扩张或PTCD时间过短，过早施行瘘道扩张、PTCS操作，则可能出现胆漏和大出血的危险。因此，选择适当的引流时间对发挥PTCS优越性至关重要。能否对PTCD后瘘道扩张，胆道镜诊治时间提前，提前到什么时间合适，是目前关注的问题。以上问题的存在主要是缺乏对管周完整瘘道形成、引流管周围组织间组织粘连情况及扩张对其影响的了解，以及与有否规范的术中操作等因素有关。基于上述原因，本文通过建立PTCD动物模型，观察引流管周围瘘道形成、瘘道壁肉芽组织结构以及扩张对瘘道的影响

等方面来探讨缩短PTCS术前引流时间的可行性，为临床行PTCS术提供理论依据。

1材料与方法

1．1 实验动物分组及模型制作毛色纯白健康杂种家猪24头，雄性，体重17．22 rag／ks，由广州医学院实验动物中心提供。实验动物同法制备动物模型，按PTCD术后第3，5，7，14天随机均分为4大组。PTCD动物模型制作方法：静脉用氯胺酮(15―20ms／ks)全麻，右肋缘下切口入腹，近肝门分离并切开肝胆管，用PTCD穿刺针逆行向左右肝以最短的距离穿过胆管、肝组织、皮肤，后分别置8F大FrED引流管建立双PTCD模型，妥善固定引流管。缝合肝胆管和腹壁切口，体外端旷置引流。术后按常规护理、治疗、饲养。

1．2在全身麻醉下开腹进行实验观察按实验设计时间每个动物模型任选一个拔除引流管，并注入美蓝；另一瘘道规范逐次扩张到18 F后，注入美蓝，观察变色情况后，完整取下瘘道及周围组织，纵形切开，观察瘘道的完整；并对其进行光学显微镜下病理检查，计数并比较不同时间段毛细血管、成纤维细胞及纤维细胞生长情况。

1．3统计学处理

直接计算概率法。

2、结果

2．1 一般情况术后各动物模型状况良好，引流管及其周围肉眼未见脓性分泌物，均按要求完成实验。

2．2瘘管肉眼观见术后3 d组扩张与未扩张6个标本中各有3、2个腹腔游离段未形成结实肉芽瘘管，稍分离开疏松的腹膜间粘连，即见肝与腹壁分离，至管周组织染色。而其余各标本均见皮、肝形成结实完整的肉芽瘘管。经采用直接计算概率法统计学分析示3 d组未扩张与扩张组差异无显著性(P>O．05)，3 d组与其他组差异有显著性(P<0．01)，见附表。在扩张过程中术后14d前各组扩张顺利，而14d组扩张到12F后扩张较困难。

2．3光学显微镜下表现

表层均见一薄层无结构组织，各瘘道壁未见明显脓细胞。3 d组可见肝细胞密积，部分变性坏死，巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞浸润，少许成纤维细胞、毛细血管芽增生。5 d组可见成纤维细胞排列密积和一定数量的血管形成和胶原纤维。7 d组可见纤维细胞、胶原纤维增多，近基底部出现壁厚的微小动静脉，仍可见少许炎性细胞。14 d组还出现以纤

维细胞和胶原纤维为主的表现。扩张各组见管壁部分裂开，但未超过全层，血管受压但未见管壁破裂。其他组织表现无明显变化。毛细血管的再生、成纤维细胞的增生及纤维细胞数量变化：术后第3天毛细血管出现再生，第5天达到高锋，随后有所下降，但仍持续在较高水平。术后第3天成纤维细胞增生，第5天达到高锋，第7天随着其分化的成熟而计数

下降，至第14天更低，而纤维细胞则相反，且三者均表现出明显的时段性。

附表经皮肝胆穿刺针置管瘘管形成时间、扩张变化

                未扩张                扩张

分组  瘘管数  完整   完整瘘管型  瘘管数   完整  完整瘘管型

              瘘管数   成率（%）          瘘管数  成率（%）

术后3d组6     4      66.66     6       3      50

术后5d组6     6     100．00    6       6     100

术后7 d组6    6     100．00    6       6     100

术后14d组6    6     100．00    6       6     100

注：采用直接计算概率法进行各组与3 d未扩张组两两比较：

P<0．01，P>0．05。

附图

瘘道壁肉芽组织镜下毛细血管(×100)、成纤维细胞(×200)、纤维细胞(×200)计算值＼每视野与时间的关系

3讨论

完整的瘘道及其组织结构在进行PTCD瘘道扩张、PTCS操作进程中防止腹腔渗漏方面起着重要的作用。本研究结果示：PTCD术后3 d组完整瘘管总形成率达58．33％，5 d后形成率均达100％，经采用直接计算概率法统计学分析示扩张与未扩张比较差异无显著性(P>0．05)，3 d组与其他组相比差异有显著性(．P<0．01)。光学显微镜镜下表现基本符合

肉芽组织的形成过程，成纤维细胞、纤维细胞与毛细血管计数变化表现明显的时段性。通过成熟的肉芽组织包裹引流管形成完整结实的窦道在防止渗漏、防止细菌感染中起重要，一定厚度肉芽组织保证在瘘道扩张时不至于在新鲜肝组织创面上进行；另外成熟肉芽组织大血管在近基底部，不至于瘘道扩张时破裂，导致大出血的危险。PTCD术后第5天瘘道

肉芽组织较厚且较成熟，且扩张前后对瘘道完整性亦无明显影响，但在扩张过程中，术后14 d前各组扩张到18 F较顺利。而14d组扩张到12F后再进一步扩张较困难。从8 F扩张到12 F容易，与_JrI'Ferrucei等研究发现置管引流7―14 d后肉芽瘘道通常要比引流管本身外径大2 F相符合，而进一步扩张较困难与本实验光学显微镜镜下所见肉芽组织减少，大量纤维细胞和胶原纤维出现即疤痕形成相符合。另外文献时艮道伤后7～14 d肉芽组织内感觉神经纤维生成，扩张时产生疼痛，故本实验提示在术后第5天后进行规范的PI'CD瘘道扩张、PTCS操作是安全的、合理的。瘘道形成其本质就是肉芽组织的形成过程，其受全身及局部等多因素的影响。本实验结果与雷鸣等研究T管瘘道形成与时间关系存在差异，其原因有：T管引流比PTBD腹腔游离段较长，肉芽组织平均按0．2 mm／d生长速度计算，其需要的时间相对长。另外不同营养状况对瘘管形成有明显的影响，本实验是以生长旺盛的雄性小猪为研究对象，而其以病人为研究对象有关。另一方面，PTCD操作中有组织受压、少量出血和胆汁漏出有利于粘连、肉芽组织形成。故临床工作中还应考虑到病人的具体情况而定。本研究提示，在综合病人营养等情况下，在引流5 d左右进行瘘管规范扩张到目标大小后，行PTCS规范操作是较为安全、合理的，因引流时间延长，不仅延长病人住院时间，胆汁流失增加病人营养不良、胆道和全身感染的机会嗍；而且形成瘢痕造成扩张困难。当然，临床工作中在行PTCD瘘道扩张、PTCS操作时，在防止如出血、腹腔内渗漏等较严重的并发症方面除了选择合适的术前引流时间外，还应规范操作，如在扩张、PTCS操作时用力适当、忌粗暴、使用特制扩张鞘管、术后放置大小合适的引流管支撑压迫等方面。