近日，一名由本市某三甲医院转诊而来的高龄腹主动脉瘤合并胸主动脉瘤患者经我院血管外科准确诊断并成功实施完全腔内修复术，目前患者恢复良好，已于2014-1-18日出院。此例患者起病隐秘，同时合并2处主动脉瘤，并有既往起搏器植入及高龄情况，病情复杂，手术风险及难度极大，国内外仅有少数血管中心有相关成功案例的报道。

　　识弹

　　本市79岁的退休职工黄先生因“反复腹部隐痛2年，再发10天”由广州市某三甲医院转入我院。“2年前开始出现左边肚子痛，一阵阵的，也不是很厉害，有时就有些吐，也没发烧，就这样看了好几次，都是开开药吃就好一些。这次那边医生建议我来这里看看血管，家里人也希望查清楚些好。”来到我科后，患者这样讲到。在详细病史及体格检查后，我科林少芒主任指示行胸腹部CTA检查；CTA示：1：肾下型腹主动脉瘤合并胸主动脉瘤，腹主动脉瘤瘤径4.3cm，胸主动脉瘤瘤径约5cm，距左锁骨下动脉1cm；2：腹主动脉及双侧髂动脉附壁血栓，右侧髂总动脉及髂外动脉局限性狭窄，狭窄处不到5mm。

　　主动脉瘤虽非真性肿瘤，但对人体危害较各种恶性肿瘤有过之而无不及。主动脉瘤破裂风险男女比例约为6.9:1，与瘤体直径、年龄成高度正相关。主动脉瘤传统开放修复风险非常大，腔内隔绝修复术则需考量瘤体锚定区、入路血管、瘤体成角及受累内脏血管诸多因素，难度极大，而主动脉瘤一旦破裂总的死亡率则可高达90％。因此，该病被称之为体内的“不定时炸弹”。

　　如何拆弹

　　血管外科林少芒主任和介入科陈德基主任反复仔细阅读CT片，回顾既往复杂主动脉瘤、腹主动脉瘤患者成功腔内修复术的经验，仔细评估该患者手术风险，一致认为患者优先考虑微创腔内隔绝修复术并制定个体化周密手术方案。向患者家属交代病情，告知手术的风险，家属表示理解并同意行腔内手术手术方案。

　　患者于2014年1月10日送介入室，在全麻下由林少芒主任和陈德基主任联合主刀，行腹主动脉瘤+胸主动脉瘤腔内修复术；手术经左肱动脉穿刺造影示：主动脉锁骨下动脉25px以下弓部不规则偏心性囊型扩张、willis环显影良好、双侧椎动脉均非优势动脉，右肾动脉以下约75px腹主动脉不规则梭型扩张，右侧髂总动脉及髂外动脉局限性狭窄，最窄处直径只有约4.6mm，双侧髂内动脉局部扩张。

　　手术经右股动脉入路释放自膨式支架以克服右髂外、髂总动脉入路狭窄问题，再导入释放胸降主动脉主体支架及锁骨下球扩式“烟囱”支架，然后经右股动脉释放腹主动脉主体支架；进一步经双侧股动脉置入双髂总―髂外动脉分腿支架，最后全程复造影：原胸、腹主动脉瘤消失，双侧髂股动脉显影良好。由此，我们成功完成了这例复杂类型胸、腹主动脉瘤腔内修复术。术后患者恢复好，无头晕、腹痛、胸痛不适，饮食、四肢活动正常，于术后第八天即2014年1月18日痊愈，拆线出院。

　　防“弹”于未然

　　主动脉瘤成因是多发性的，常见为动脉硬化等退行性变、炎性反应、感染、创伤、先天性发育异常等。吸烟、高血压、高胆固醇、肥胖、高龄以及男性等都是独立危险因素，禁烟、均衡饮食、运动等是预防主动脉瘤的好方法。近来有研究认为服用β受体阻滞剂、他汀类药物可有保护瘤体、减缓其生长的作用。

　　最后，林少芒主任提醒大家：主动脉瘤常隐匿起病，临床上最常见是腹主动脉瘤（肾下型），常予忽视，鉴于危害，早期诊断非常重要；常用主动脉瘤诊断影像学检查有超声、CTA；建议50岁以上尤其男性、吸烟、高血压以及腹主动脉瘤家族史一级亲属人群每年体检筛查。对于国人患者，通常来讲，腹主动脉超过5厘米、胸主动脉瘤直径两倍于正常毗连主动脉或呈偏心性或胸、腹、背疼痛不适症状就需要手术干预。一旦胸、腹、背部突发剧痛，这时更应马上送入医院急救；目前手术首选腔内修复术，但治疗策略需个体化、术前评估一定要全面。研究显示12％的腹主动脉瘤患者同时患有胸主动脉瘤。对于本例中主动脉多发性动脉瘤这类患者，不仅第二处动脉瘤漏诊率高，其破裂风险、手术难度、术后并发症如脊髓缺血截瘫，颅内、内脏、肢体缺血，支架内漏、移位发生率亦加大。