--浅谈大众对参加药物临床试验研究的误解中山大学附属肿瘤医院泌尿科董培

从2009年来中山大学附属肿瘤医院工作至今，我总共参与了9项药物临床试验研究，目前6项为在研项目。六年的时间里，在同患者及家属的交流中，我深感大众对于药物临床试验研究的误解之深尚待化解，故特写此文以科普大众。 

首先，患者为什么要参加药物临床试验？曾经，有位受试者问我，我参加你们这个临床试验有多少报酬? 我的回答是非也，除了基本的车旅补助和少量的营养补助(因为要定期返院抽血复查)以外，不会有额外的报酬。只因我们不是拿你当小白鼠做实验！！！而是你的疾病正好符合这项研究的要求。目前进行临床研究的药物都是针对临床上难治的某种疾病而研发的。也就是说，你这种疾病，采用现有的治疗手段效果不甚理想，才会推荐你进入临床试验研究，研究的最大受益者在于患者本人。

其次，药物临床试验分哪几类？ 目前，随着新药研发的不断发展，临床试验分类越来越细致，但临床上常见的药物临床试验大致分为三类，第一类，是某种药品已经在国外经FDA食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration）批准上市的新型治疗药物，一般是针对某些难治病症或者疾病晚期的治疗药物。这类药物要进入中国市场，必须遵照中国食品药品监督管理局颁发的《药物临床试验质量管理规范》（局令第3号）的要求在中国进行药物临床研究，并取得预期有效性及安全性的研究结果后，才可以在中国上市。这类研究药物安全性高，疗效可靠，一般直接进行III期临床研究，获得预期结果就可以直接批准上市；第二类是某种全新的研究药物，临床前的药理毒理学及动物实验研究有效，想要评估药物作用于人体的安全性及有效性，而进行的临床试验。这种药物必须经过I、II、III甚至IV期的临床研究才可以上市。每年都有很多新的药物因为某项研究结果不满意，而最后无法上市。I、II期临床研究主要是评估药物的安全性及有效性，因此一般都是开放性的研究，也就是不设安慰剂对照的研究，而进行到III期的时候，就必须和第一类药物一样，需要设定对照组进行临床研究。第三类是某种已经上市且确定对适应症A疗效可靠的药物，想要扩大适应症B，也就是说这种药物本来没有批准治疗适应症B，现在发现确实对于B类疾病有效，也必须进行临床试验，才可以批准该药物用于B类适应症。

再次，特别谈下药物临床研究中常见的对照组研究方法。这个也是患者及家属最关心也最纠结的问题。目前的III期药物临床试验研究，一般都必须采用随机双盲对照的方法，也就是会有对照组，这个是药物研究所要求的，只有同对照组相比较，才可以知道这种药物的疗效到底怎么样。那么什么是对照组呢？如果是随机双盲的临床研究，那么你和你的医生都不知道你吃的是哪种药的话，对照组可以分为两类，第一类是安慰剂组，即与研究药物外表（形状，颜色，大小等）一样，却没有有效药物成分的药丸。第二类是拿目前已经确定疗效的某种药物作为对照组，这种临床试验是患者及家属比较容易接受的，因为不管在哪组，都可以免费获得治疗药物。如果是随机非双盲的临床研究，可能对照组为某种已经确定疗效的药物，或者仅仅是观察随访，而不给予治疗。

这个时候有人就会有疑问，对照组什么都不给，或者是给的假药(安慰剂)，那不是耽误了疾病治疗么？其实，一项药物临床研究从向国家食品药品监督管理局申请获得开展研究到最后获得上市批准，是要经过很复杂的审批流程。其中，最重要的一个环节就是：通过医院伦理委员会批准并获得书面批件后，才能开展研究。说到伦理委员会，就必须要谈谈GCP。GCP是英文全称“Good Clinical Practice”的缩写。中文名称为“药物临床试验质量管理规范”， 是规范药物临床试验全过程的标准规定，其目的在于保证临床试验过程的规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全。一家医院要进行药物临床试验研究，必须具备GCP科（临床试验研究中心），以监控整个研究过程的安全和数据可靠。所有参与临床试验的医务人员必须参加GCP培训并获得资格证书。GCP科就包括了伦理委员会（ethics Committee ），是由医学专业人员、法律专家及非医务人员组成的独立组织，其职责为核查临床试验方案及附件是否合乎道德，并为之提供公众保证，确保受试者的安全、健康和权益受到保护。该委员会的组成和一切活动不应受临床试验组织和实施者的干扰或影响。一项药物临床研究，往往需要经过数次的上会（通过伦理委员会的评议）才可以获得最后的批准，目的是确保一项研究必须将患者的权益保护放在第一位。

这就回答了上面提到的：“对照组是否延误疾病治疗的问题”。如果方案的设计可能延误疾病治疗，伦理委员会是不会批准开展研究的。对于获得伦理委员会批准的对照组治疗问题，我将从下四方面介绍为什么不会延误治疗。

首先，有的研究并不是需要停用所有治疗。拿我参与的阿比特龙治疗转移性去势抵抗性前列腺癌临床试验研究为例，前列腺癌内分泌治疗包括去势和抗雄治疗两个部分，去势治疗包括药物去势（皮下注射曲普瑞林等药物）和手术去势（切除双侧睾丸）两种方法，疗效类似。抗雄治疗则为口服比卡鲁胺或者氟他胺类药物。单一的抗雄或者去势治疗都是有效的，两者合用则可以达到雄激素最大化阻断的作用。这项临床试验需要停用的只是抗雄类的比卡鲁胺或者氟他胺类药物，而去势治疗是需要一直持续使用的，也就是说，如果患者之前没有做去势手术的话，就需要一直持续使用去势类药物。而且，如果患者合并骨转移的话，其护骨治疗（唑磷酸盐类）也是建议持续使用的。此外，和阿比特龙合并使用的强的松本身也是治疗晚期进展性前列腺癌的一种药物。因此，试验最后出现了一个非常具有戏剧化的结果：在试验中期揭盲时，竟然有对照组的患者取得了数个月的疾病稳定和缓解期（考虑为单一口服强的松作用）。

第二，根据伦理要求，对照组的临床研究一般都会有补偿性的开放性药物使用机会。也就是说，只要是研究者判断的疾病进展而退组的受试者，在试验进行到一定时间（一般为中期分析）时候，会进行揭盲。此时，对照组的受试者只要身体条件允许，就可以直接给予真正的研究药物，持续使用至疾病进展为止。前面举例说明的阿比特龙临床研究，最后持续用药最久的都是开始为对照组的患者，有的受试者甚至持续用药达到了三年左右时间。此外有的新药临床研究，会在疾病进展后立即揭盲，此时，受试者可以直接进入免费真药使用阶段。

第三，整个研究阶段，患者都需要定期复查，严密监测疾病进展，一旦发现疾病进展，则会给予积极治疗。对于那些对照组为严密观察的受试者更加需要了解定期检查的重要性。一般来说，设定对照组为严密观察是针对那些目前没有标准化治疗的高危进展风险的术后患者。此类患者目前并没有标准化指导治疗方法，可是在临床上却观察到了高危的进展风险，因此也需要严密监测，采用目前已知的某种对于疾病治疗有效的药物进行提前干预，达到降低进展风险的目的。此类研究，对于患者来说是受益最大的。因为即使不参加临床研究也需要定期随访，监测病情。而进入这种研究，不仅建立专门的随访档案，还可以免费进行定期检查和随访，一举两得。又或者进入药物治疗组，因为此类药物都是目前已经证实对于该类疾病有确切治疗效果且安全可靠的药物，所以仅仅是预防性的使用（几个疗程），后期也是定期复查随访，不会有太大的毒副作用。

第四，受试者可以在任何时间，无条件的退出研究，选择其他治疗方案。

总之，参加药物临床研究也许是疾病治疗过程中的一种无奈的选择，毕竟如果有廉价又可靠的治疗手段会让人更加安心。然而，只有这样，大的来说才能推动医学的不断进步，小的来说，对于患者及家庭，又何尝不是一种治疗的机会，抓住了机会，也赢得了时间。

中山大学附属肿瘤医院GCP介绍：

为我国主要的抗肿瘤药物临床试验机构之一，是卫生部确定为首批部属“临床药理基地”；1996年被广东省科委确定为“广东省新药（抗肿瘤药物）临床试验研究中心”；2001年1月获批成为国内首家“国家新药（抗肿瘤药物）临床试验研究中心”，于2008年正式获得SFDA颁发的“药物临床试验研究机构”证书。2009-2013年，各类临床试验的立项数共计372项；其中注册类临床试验190项（含新药141项，生物制剂类49项）、诊断试剂24项、医疗器械10项；研究者发起的临床研究项目148项（含中山大学5010项目24项）。