张海啸1,2  杨叔禹1  曹洪欣2  史载祥3

　　1、福建医科大学附属厦门第一医院、厦门市糖尿病研究所，厦门，361003清华大学附属北京市垂杨柳医院中医科张海啸

　　2、中国中医科学院，北京，100700

　　3、中日友好医院 全国中西医结合心血管病中心, 北京, 100029

　　摘要：王清任是清代具有创新精神的医学家，前后历12年写出了《医林改错》，载有33个处方，对中医的气血理论加以发挥，丰富和发展了血瘀学说。他的活血化瘀方剂是以气血相关理论立论，活血化瘀以活血养血之品为主，治疗善于行气活血，补气活血，并根据瘀血的部位、病因的不同，把握病机，知常达变，灵活用药，从而达到行血化瘀的目的。

　　王清任是清代具有创新精神的医学家，前后历12年写出了《医林改错》，载有33个处方，对中医的气血理论加以发挥，丰富和发展了血瘀学说。本文从王氏的气血相关理论和用药点两个方面探讨其学术思想。

　　一、气血相关理论

　　《内经》已经提到气血治疗的重要性，其对气血的论述：《素问至真要大论》讲“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，另其条达，而至和平”。只有“气血正平”，才能“长有天命”。再如，《阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡……”也强调了治疗的重点应在气血。王氏正是继承了这些学说并通过实践印证和总结，将气血理论加以发挥。

　　中医学认为气血是人体中最重要的两种物质，强调人身之气化作用“气主煦之,血主濡之”，气血的温煦濡养，才能使人体的五脏六腑、四肢百骸维持并发挥正常的生理功能。气血的任何一方出现问题，或气血之间的协调出现异常，均会导致脏腑功能失调，引起多种疾病的产生。王氏在《气血合脉说》中阐述：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血，气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚，……血有亏瘀，血亏必有亏血之困，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多，若血瘀，有血瘀之症可查。” 他明确提出气有虚实，血有亏瘀，说明王氏论气血是从虚实角度加以分辨的。王氏充分运用气血之间相互作用的关系，重视气药与血药的配伍，使气通血活，以达到治愈疾病的目的。在气血两者中，他更重视气的作用，他认为气是人体生命之源，人体生命活动，全受气的支配，治血与理气相连，理气与治血结合，对血多活之、养之，对气多行之、补之。

　　在他的许多论述中，可以看到对“元气”的重视。《半身不遂本源》：“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力。元气衰，则无力。元气绝，则死矣。”认为半身不遂之见症，多由于气虚。他认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，“能使周身气血通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。《医林改错》一书中总结了60种气虚证，50种血瘀证，建立了“气虚宜补，血瘀宜行”的基本原则，补气活血，逐瘀活血成为王氏立方选药的基本原则。综观全部《医林改错》无一专门破气之方，便可明白补气是王氏所重，将《内经》“血实宜决之，气虚宜引之”学说加以发扬。

　　二、用药特点

　　王氏用药也非常考究，证不同，方不同，用药量也不同，配伍方法更不同，并注重祛邪不忘扶正，注重运用黄芪。因此，在他创制的一系列方药中，已形成了自己的体系，这一体系可分为两类：一是以活血逐瘀为主，着重考虑瘀血部位及结合兼夹之邪而制定；二是以补气为主,创造性地提出“气虚血瘀论”。

　　在《医林改错》中， 共载有33个处方， 相当大一部分使用逐瘀活血法，其以逐瘀或活血命名的处方有8个，即：血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、解毒活血汤、通经逐瘀汤。在8首活血逐瘀方中，共计用药35味，其中活血、逐瘀、通络作用的药占17味，已占总数的一半，可见王氏创方的本意是把“瘀血”作为重要致病因素。活血药物中使用依频率的高低次为：赤芍（7）、桃仁（7）、红花（7）、当归（6）、川芎（5）、生地（3）、五灵脂（3）等，其余半数理气药有枳实、枳壳、香附、乌药；温里药有干姜、肉桂、小茴香；散风热药有柴胡、葛根；清热药有连翘、玄参；祛风湿药有秦艽、羌活，引经药有牛膝、柴胡、桔梗、黄酒等共计18味。

　　王氏根据瘀血部位不同或兼夹因素不同,治疗原则和方法亦各不同。在8首活血逐瘀类方中,从部位考虑的就有4首,对瘀血在头面的，立通窍活血汤，取老葱、鲜姜、黄酒辛散升腾，载诸药上达巅顶；瘀在胸中血府的，立血府逐瘀汤，加柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅胸中气机，使清升浊降，各得其所；瘀在肚腹的，立膈下逐瘀汤，加香附、乌药疏肝理气，顺气降逆，开胸利膈；瘀在少腹的，立少腹逐瘀汤，当归、川芎配干姜、肉桂，有生化汤之意，并以小茴香为向导，引药下行，直趋下元，温经散寒。从兼夹因素考虑的有4首，瘀在肩臂腰腿，兼风湿的，立身痛逐瘀汤；瘀在皮外、肤里，兼瘟毒的，立通经逐瘀汤；瘀在会厌，兼瘟毒的，立会厌逐瘀汤；瘀在津门，兼瘟毒的，立解毒活血汤。

　　补气活血法是王清任对气血理论突出的贡献。他的补阳还五汤、黄芪赤风汤、急救回阳汤等十多个方剂，都是重用黄芪以补气，配以活血祛瘀药。黄芪之用，独创一格，如用于产后风的黄芪桃红汤中，黄芪的用量可达250g，而桃仁、红花仅为6g、9g，补气为主，略辅逐瘀的立方原则一目了然。王氏认为半身不遂乃“亏损五成元气之病”，尽管此看法不失偏颇，却也有独到的见解，对半身不遂致病因素的认识为“正气亏虚，气血瘀阻”抓住了气虚血瘀型偏瘫的要害。王氏在《半身不遂论》中强调元气帅血的作用，主张从振奋本身机能着手，并设立“补阳还五汤”，并强调此方中黄芪用量要用至4两方可，使气旺血行，祛瘀而不伤正；气虚而而致血瘀，单补气则瘀不去，他说“有专用补气者，气愈补而血愈瘀”，所以必须辅以活血化瘀之品，补其气则血自行；因气病及血，故以补气为主，活血居次，标本同治。根据现代药理研究黄芪少量使用可以升压，大量使用可以降压，并具有调节免疫功能、改善血液流变学等作用，可能是其补助元气的机理。

　　总之,王氏活血化瘀方剂是以气血相关理论立论，活血化瘀以活血养血之品为主，治疗善于行气活血，补气活血，并根据瘀血的部位、病因的不同，把握病机，知常达变，灵活用药，从而达到行血化瘀的目的。