我们来看一个病例，患者男，72岁，既往有过左髋臼骨折史，左侧已行全髋关节置换。术后患者经历了多次髋关节脱位。
　　即使在翻修时增大股骨头的直径，仍然发生了脱位。
　　二次翻修使有限制性髋臼衬垫，仍然再次出现脱位。
　　第三次翻修时，将衬垫取出，改用金属的骨水泥壳嵌入臼杯，并使用更大的股骨头，将头颈率增至最大，但脱位仍未能幸免。本例患者，在每次脱位后都对某一单因素进行了翻修，说明引起脱位的原因是多因素的。
　　最终的翻修包括组件的位置（包括臼杯与柄），头颈率最大化，限制性髋臼衬垫，大粗隆截骨前移。此后，没有再出现髋关节脱位。
　　那么如何获得稳定的髋关节，术前、术中、术后很多细节都是我们需要注意的。
　　首先术前必须充分了解患者病史并对患者予以详细的体格检查。年龄超过80岁的患者脱位风险大为增加，这可能与其认知能力及肌肉协调能力下降有关。其他风险因素还包括酗酒、神经性疾病（如癫痫，中风，柏金氏病），既往有髋部骨折病史，髋部创伤病史，髋关节翻修病史。特别对于患者术前存在外展肌松弛无力、萎缩等严重影响患者的站立和行走功能，以致术后跛行、无力甚至假体脱位、过度磨损等并发症的出现。还有患者的医从性也是一明显的风险因素，患有痴呆症及精神紊乱疾病患者髋关节脱位风险明显增加。对于这些病人常常无计可施，术前必须考虑合适的内植物并告知不稳定因素。
　　先画图纸再盖房子。同样术前利用模板测量来评估假体的大小类型及组件的位置，评估患者骨质量、骨储备量、有无发育畸形、骨赘和其他可能存在的畸形情况。初步确定使用哪种方式来固定假体，骨水泥还是非骨水泥。如果使用非骨水泥型假体，还要决定是选用近端负荷还是远端负荷假体。以便最优化髋部的生物力学环境。也包括对肢体长度差异进行评估，准确记录术前双下肢长短的差异，计划术中如何使双下肢等长和评估股骨颈截骨水平。另外我们要重建正常髋关节中心。获得最佳股骨偏心距。通常需要参照对侧关节进行评估，以便获得有价值的术前信息。为了恢复髋部的正常生物力学环境，在丛多的假体中选择合适的假体是十分关键的。
　　80％的髋关节脱位发生在外科手术入路时的方向。与外侧入路相比较，后侧入路脱位风险率较高。然而，将后方切开软组织重建，维持外旋肌群及关节囊的完整以及加大前倾角可将脱位风险降至外侧入路一样低。
　　一般来讲，脱位机制是关节在最大初始活动弧度时发生撞击所产生。当关节活动到其“跳跃距离”时，将产生杆杠作用引发脱位。“跳跃距离”为股骨头直径的一半，因此增大股骨头可增加关节的稳定性。但大直径的股骨头可以使用的聚乙烯内衬变薄，而且容积性的磨损增大，引起假体松动。小直径的股骨头线性磨损大，且容易造成脱位和内衬磨穿。股骨颈的几何形状也影响撞击；股骨颈越细长，关节初始活动弧度也越大，故最大化头颈率，将明显增加髋关节的稳定性。
　　髋关节置换外科最大的变量为组件的方向。推荐臼杯的安全方向是外展40+/-10度，前倾15+/-10度，如果超出此界线值，脱位的发生率增加。前倾角过大容易发生前脱位，前倾角过小容易发生后脱位，外展角过大容易造成上脱位，外展角过小容易发生前脱位或后脱位。
　　为了将患者体位的因素对假体的放置减少到最小程度，髋臼横韧带是放置臼杯的的一个有用的标志。臼杯与髋臼横韧带平行，可防止其过度前倾岷笄恪Ｒ恍啪手萌胍甲爸枚憎啪始偬逋庹菇堑恼７胖枚加幸欢ǖ牟慰技壑怠
　　股骨偏心距的增加将增加外展肌的力臂，这时要维持正常步态就必须降低外展肌的力量，这样可减少通过髋关节的反作用合力和减少聚乙烯的磨损率。由于髋关节本身的解剖特点，外展肌必须维持一定张力才能保持髋关节在站立及步态过程中的稳定。偏心距不足可能影响假体稳定性，在行走过程中髋关节关节界面间出现微分离。偏心距过大，股骨假体颈部剪切力增加，假体应力传导不均，假体微动，最终导致松动、骨溶解，股骨假体折断。
　　颈干角越小，偏心距越大，可以提高外展肌的力臂，增加髋关节的稳定性。但同时也增加了假体的弯曲力臂，在张力侧承受更大的张应力，可能会造成假体的疲劳断裂。随着材料和设计的改进，各厂家都推出了增长股骨颈的同时内移股骨颈的高偏心距假体，在加强外展肌的同时不影响长度。
　　髋臼重建的基本原则就是股骨头的中心化，以减少重力臂，同时髋臼内移至髋臼切迹的底部，也就是泪滴的外侧缘。髋臼假体内移可增加臼杯与骨的接触和臼杯对股骨头的覆盖，利于假体和关节稳定。但单纯的髋臼内移可致髋关节外展肌松弛、无力，应适当增加股骨偏心距以维持外展肌的张力。
　　由于过多磨削软骨下骨质使松质骨内骨小梁的峰应力值增高，不利于髋臼假体的固定和稳定。所以尽量保留50％软骨下骨，尽可能增加假体覆盖。
　　当然即使偏心距正确了，还有很多其他原因影响外展臂。假体柄置入时的位置可影响颈干角，从而影响偏心距。假体柄置入时处于中立位则颈干角等于假体的颈柄角；假体柄置入时存在内翻则颈干角减少；外翻则增大。术前计划很漂亮，正确的偏心距，各个要求都满足，但是你股骨截多了，假体打深了，导致旋转中心下移，则外展臂短缩了，肌张力不足。所以好的术前计划同样也需要好的术中执行力，才能保证全髋的效果。
　　在髋关节翻修中存在不同程度的骨缺损。成功的翻修要达到假体与骨面紧密接触，假体稳定固定，最大限度地降低假体与骨面间的微动，确保远期假体表面骨长入。
　　术中假体安装完毕后即时检查髋关节各平面活动度，屈曲、内收、内旋评价髋关节的后稳定性，后伸、外旋评价髋关节的前方稳定性。如果不稳定很明显，那么应该检查髋臼与股骨的前倾角，以及评估软组织或骨性的撞击，是否存在关节囊增厚及关节周围骨赘。
　　髂股韧带和耻股韧带在前方可进一步增加髋关节的稳定性，后方有坐股韧带加强后方关节囊。髂股韧带在髋关节过度后伸时被拉紧，从而防止髋关节因过伸而前脱位，增加髋关节的前方稳定性。当患者因疾病出现髋关节屈曲内旋畸形时，全髋置换中应对该韧带进行松解。耻股韧带在关节囊的前内下方，髋关节过伸或外展时，该韧带被拉紧，当全髋置换手术需要纠正内收畸形时，则应对耻股韧带进行松解，从而恢复髋关节的外展功能。髋关节周围的关节囊和韧带是维持髋关节稳定的重要因素，防止髋关节因极度活动引起脱位。软组织因素导致的髋关节不稳定，要么是由于外展肌力的不足，要么是因为软组织挛缩致髋关节初始活动弧度减少，股骨头易被杠出脱位。
　　6周内避免手术侧髋关节过伸、过内收及过内旋。
　　全髋置换技术上的目标就是要达到初期稳定和后期稳定。我们要遵循压配原则，半球形髋臼杯并不具有固有的稳定性，增加稳定性依靠螺钉和紧密压配。
　　生物型股骨柄假体的形状设计由最初的直柄到最近10年设计出的锥形柄在压配机制上更加紧密牢固。
　　后期的稳定有赖于假体表面的骨长入，而假体要获得良好的骨长入，首先要获得足够的初始稳定性。才有利于骨组织长入涂层的微孔内，提供后期的假体稳定。而假体获得了初始稳定后，假体表面涂层的不同会对骨长入产生不同的影响，从而影响假体的后期稳定。全涂层的假体柄能够获得更大范围的坚强固定，近端涂层的柄只能在股骨近端区域获得固定，这时应力的传导更加符合生理方式，主要通过近端传导，避免此处发生应力遮挡和骨缺失。其表面处理技术从最初的单纯粗糙表面+羟基磷灰石到现在的三维多孔表面/珍珠面设计，具有更好的长期稳定性。
　　相信通过权衡利弊，遵循以上原则，那么我们就能获得一个稳定的髋关节。