食管支架再置入术

　　食管支架置入已成为解除食管良恶性狭窄及食管各类瘘口的重要手段，是近年来国内外治疗食管疾病的新兴技术[1,2,3]。随着支架应用的增多，置入的支架和疾病本身出现的并发症越来越多，加上支架内套支架的问题，支架再置入是临床医生面临的重要课题[4,5]。我们从2005年3月到2009年11月，对32例次患者进行食管支架再次置入术(RIES)。本文将对RIES的原因、技术要点、以及置入效果进行总结，以提高RIES的技术水平和效果，降低并发症。

　　1、 材料和方法

　　1.1 一般临床资料

　　从2005年3月到2009年11月，对128位患者进行食管支架置入术，其中男性86例，女42例。共置入支架160枚支架，其中有32例次患者进行了RIES，再置入率为25.0％，男22例，女10例，平均年龄58.4岁，其中2例患者在外院已置入3枚支架，在我院置入第4枚支架，有5例患者在外院置入2枚支架，在我院置入第3枚支架。患者初次置入食管支架的原因如表1.所示。

　　1.2 RIES的原因

　　患者食管支架置入后，需再置入的原因如表2所示。再次支架置入与上次置入的时间间隔最长的为63天，最短的是1天，平均22.8天。

　　1.3 所用支架及再置入方法。

　　1.3.1食管支架为国产覆膜网状镍钛合金记忆支架(南京微创公司生产)，为球头或杯口支架，架体直径16-26mm，长度为60-80mm，支架有硅胶膜覆盖，支架置入器外径8mm。根据病变性质和长度选择支架，一般支架长度上下端各超出病变20-40mm。对食管瘘者，因为支架置入位置要求非常高，为了保证支架置入位置的准确，部分选用可回收支架，一旦释放位置有偏差，可利用牵引线进行调节。

　　1.3.2 支架再置入方法：术前6小时禁食。在DSA机透视下进行支架再置入术。术前喝稀钡或泛影葡胺，以确定病变性质、原有支架的位置、长度以及与周围结构的关系，了解支架上、下两端食管的情况等，测量并标记病变周围的重要骨性标志，作为支架放置时的定位标准。患者半卧位，经口吞入超滑导丝，并引入递送导管至病变远端或胃内，然后拔出超滑导丝，插入超滑硬导丝，使其前端柔软部超出导管前端，拔出导管后将支架置入器沿硬导丝置入，透视下确定位置正确后释放支架。如果食管狭窄口径<5mm则先行食管球囊扩张术。支架置入术后24小时内禁进食有渣事物，近期内禁食冷冰事物，尽量避免剧烈恶心、呕吐。

　　2 、结果

　　2.1 术中反应。

　　1例患者释放支架时，支架向下移位，未能完全封堵吻合口漏，其余支架置入均成功放置于合适位置，成功率96.9％，术后即刻喝温泛影葡胺提示支架位置合适，膨胀良好;6例患者术中出现严重呛咳，休息后缓解，继续完成支架置入手术;3例患者术中出现心率失常，均为室性早搏(室早)，其中1例为偶发室早，另2例为频发多源性室早，经处理，完成手术。所有患者支架释放后均有不同程度的胸痛和异物感，尤以高位食管支架置入者为甚，但多数患者认为较首次支架置入时明显减轻。

　　2.2 术后及随访情况。

　　所有患者术后2天均喝稀钡或泛影葡胺，进行复查，观察支架的位置、膨胀情况和对瘘口的封堵情况，所观察情况良好。所有患者均有不同程度的胸痛和异物感，尤以高位食管支架置入者为甚，其中5例患者症状较重，给予对症治疗。1例患者因为食管-气管瘘引起多脏器功能衰竭死亡，其余患者均顺利出院。

　　在半年的随访期内，4例患者出现支架下移5mm-15mm，但未影响瘘口的封堵和狭窄的扩张，未见支架脱落;1例患者因食管癌行放疗术后半年出现食管-气管瘘放置食管支架，支架上缘食管出现食管瘘而再次行食管支架置入，但呛咳症状未见明显缓解，仔细检查发现第一次所置支架下缘食管也发生食管瘘，而进行第3次食管支架置入术;2例患者出现再置入支架上缘的食管瘘，其中1例接受又一次的支架置入术，康复出院，另一例患者拒绝治疗，死亡;1例患者死于巨大纵膈淋巴结转移压迫;5例患者死于癌症转移至脑、肝脏和全身衰竭。

　　3 、讨论

　　食管支架置入已成为解除食管良恶性狭窄及食管各类瘘口的重要手段，随着支架应用的增多，置入的支架和疾病本身出现的并发症越来越多，有时需要RIES以解决相关问题，但RIES无论在技术层面上还是在患者精神层面上都存在更大的难度和更高的要求，是临床医生面临的重要课题，未见相应的文献报道。

　　3.1 RIES的原因分析。

　　有文献报道[6,7]，食管支架置入术后可出现支架移位、脱落、再狭窄、食管瘘、出血、贴覆不良综合症等。本组RIES各种原因中支架移位占43.7％，其主要原因(1)过早进食，尤其是冷、冰食品;(2)进食时的食管蠕动、呕吐;(3)选择支架不当。置入定位不准确占25％，说明食管支架置入术中医生的操作存在问题，特别是支架释放时对支架膨胀后位置的变化缺乏精确地了解。不能忽视的是全组患者中有5例发生支架上(下)缘食管瘘，占支架再置入原因的15.6％，这还不包括那些拒绝接受支架再置入术的，临床上发生支架上(下)缘食管瘘的几率比想象的要高许多，说明支架的金属丝在食管反复蠕动作用下可灼蚀食管壁，造成食管瘘，或灼蚀大动脉而造成大出血，特别是在放疗术后发生的几率可能更高，这表明，虽然目前的所应用的支架较以前有了明显的改善，但仍需要进一步的改进。支架贴覆不良对狭窄的病例影响不大，但对于食管瘘的患者来说，由于支架贴覆不良，进食后仍有食物或口腔分泌物经支架外间隙流到瘘口，引起患者的剧烈呛咳。因此必要时仍需支架再置入术。

　　3.2 RIES的结果分析。

　　本组病例中支架再置入成功率96.9％，有效解决了食管狭窄和食管瘘的问题;在半年的随访期内，出现支架移位4例，占12.5％;出现再植入支架上缘食管瘘2例，发生率为6.3％;全组未见支架脱落、大出血、狭窄等情况，说明RIES虽有一定的难度，但效果确切，并发症少。

　　3.3 RIES的技术要点分析：

　　根据对临床经验教训的总结，我们对支架再置入术进行了部分技术改进，包括支架选择、置入技术、围手术期处置等。

　　3.3.1根据不同的病情特点选择不同类型的食管支架。

　　我们认为所有的再置入支架均应选用全覆膜支架，以免食管肿瘤本身长入支架网眼堵塞支架，或支架稍有移位导致支架无法封堵瘘口;为减少支架导致的食管瘘，尽量选择杯口状支架，而少用喇叭口状支架，对食管瘘患者尽量选择头侧为杯口状支架，这样支架更伏贴，封堵瘘口的效果更好;为了防止支架释放的位置不准确，有时可选用可回收支架，以便于调节支架的位置或取出。

　　3.3.2 RIES的技术要点。

　　(1)再次置入支架的一个主要困难在于，大多患者先前已经放置了支架，支架内套支架，使支架更容易移位、滑脱，因此再次置入支架的大小、置入位置以及支架-支架间的重叠程度都应慎重抉择，对支架释放后膨胀、伸缩的特点、距离要有深刻的了解，以判定支架放置的合适位置。(2)确定支架位置后，释放支架时动作要稳定，推送动作要轻柔、连贯，同时，边推送边调整位置。(3)对高位食管支架放置和下段食管支架的放置应给予特别的关注。高位食管由于涉及食管起始部的环咽段和胸廓入口，因其功能和所处部位特殊，故放置支架蕴含相当的风险[8]。因此，高位食管支架的放置对支架位置的要求非常高，对支架伸缩范围及支架最高点的判定尤为重要，因为一旦支架放置太高可能引起患者明显的不适，严重的可致死。因此术前应仔细测量、预判支架放置位置，选择明显的骨性标志作为定位标准，并在X线下予以再预判，支架的最高点最好不高于第6颈椎水平，支架直径在12-16mm为宜。下段食管由于弹性好，活动性大，支架容易移位或滑脱，所以一般选择稍大的支架或选择可回收支架，一旦移位可回收或调整。

　　RIES虽然有效解决了相关食管疾病，但是这些支架材料仍不能很好解决生物组织相容性和力学相容性的关键问题，仍然受术后胸痛、支架移位、食管瘘、狭窄等并发症的困扰[9,10]，作者认为应全面考虑病变的各种具体因素，根据具体的病情选择不同类型的支架，提高操作技术，同时进一步加强研制相容性更好、更适应临床的食管支架，可最大限度地减少并发症的发生。