孤独症谱系障碍概述

孤独症谱系障碍（autistic spectrum disorders, ASD）是一组以社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣与刻板行为为主要特征的发育行为障碍疾病，又称广泛性发育障碍。包括孤独症(autism)、阿斯伯格综合征(asperger syndrome, AS)以及未分类的广泛性发育障碍（PDD－NOS）。各地发病率报道不一，但总体呈明显增高趋势，国外报道儿童孤独症的患病率为0.6%［1］。广州市越秀区儿童医院康复科曾海辉

一 病因与发病机制

1生物因素

1.1遗传因素

多数学者认为孤独症很可能存在着根本的遗传原因或遗传缺陷，并有许多不同的遗传机制和遗传基因、而不是由一个或少数几个主要基因引起的［2］。对孤独症患儿染色体异常（包括染色体的断裂、易位、重复和缺失）的分析发现和孤独症有关的染色体异常主要位于以下一些部位：2q37、5p14-p15、11q25、15q11-q13、16q22-3、17p11-2、18q21-1、18q23、22q11-2、22q13-3、Xp22，其中7号、15号和22号染色体异常的报道最常见［3］。

1.2神经结构、机能障碍

额叶、顶叶、内侧颞叶及小脑机能障碍可能是导致某种类型孤独症的原因之一[4]。孤独症患者的顶上区兴奋不显著，而额前皮质区和顶后区兴奋显著，提示孤独症患者的小脑-下丘脑-皮质通路异常。有少量通过MRI检查出孤独症患儿大脑结构异常的报道,异常表现主要为大脑、小脑、杏仁体及海马容积的增大和小脑蚓部Ⅵ、Ⅶ区及胼胝体容积的缩小,也有额叶、颞叶、顶叶及边缘系统结构和功能的异常[5,6]。磁共振功能成像( functionalMRI, Mf RI)是指依赖血氧水平的MRI检查，Allen［7］对孤独症患儿小脑认知和运动功能的研究发现, Mf RI示患儿小脑运动区明显活跃,而注意力功能区活跃度明显降低。Takeuchi等［8］在孤独症患儿接受语言任务研究中发现, Mf RI示患儿右侧额叶较正常对照儿更为活跃,提示孤独症患儿右侧大脑半球在语言功能上占优势。这与此类患儿于疾病的早期左侧大脑半球功能低下有关。Ogaim等［9］对孤独症患儿面部表情识别的Mf RI研究发现,其皮层-边缘系统神经通路异常。提示孤独症患儿对识别面部表情有一定困难，从而导致其与人交流困难。邓红珠[10]等发现,孤独症患儿的单光子发射断层显像（SPECT）显示颞叶、额叶、岛叶、海马回的功能异常。

孤独症患儿双侧颞叶血液灌注不足与其社会知觉、语言和心理发展障碍有关，而左侧颞上回血流灌注不足程度和孤独症的行为严重程度呈正相关。额叶机能障碍可表现出空间意识和空间整合的困难，顶叶损伤可导致空间视觉注意力不能集中。内侧颞叶被认为与社会行为，包括社会认知、情绪的调节和社会互动有密切联系，当内侧颞叶损伤时会使孤独症儿童在对社会刺激，如别人的脸或言语的定向上有困难，缺乏分配注意的技巧，无法把注意从玩具转移到人的脸上，使需要回忆事件发展顺序能力的动作模仿尤其是延迟的动作模仿有困难，进而影响到社会互动、移情等社会交往技能的发展。

1.3生化因素

孤独症患者常常存在5-羟色胺血症和多巴胺功能亢进。

1.4免疫因素

相当部分的孤独症患儿体内存在抗链激酶、朊、酪蛋白和基汞及抗CD26和CD69自身抗体。血脑屏障能够阻止细胞毒素类物质透过血脑屏障而损害大脑，但神经特异性IgG、IgM和IgA自身抗体与脑组织抗原结合形成免疫复合物损害血脑屏障，毒性物质透过血脑屏障进入循环，进一步损伤神经组织，引起孤独症儿童语言、认知和社交等方面的障碍。

1.5代谢异常

有人认为孤独症可能存在金属元素吸收障碍和排泄障碍。

1.6母孕期及围产期因素

孕产期的高危因素包括母亲育龄偏大、在孕期有精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高烧、泌尿道感染和服药史，分娩时实施剖宫产，患儿早产、出生体重低、产伤、呼吸窘迫综合征、母孕期感染等都可能是孤独症的危险因素之一。

1.7肾上腺功能亢进

近期Knickmeyer［11］的研究表明，伴发先天性肾上腺肥大的孤独症患儿的行为量表得分较不伴发此病的患儿明显提高。

2心理行为因素

2.1心理理论缺失

Baron- Cohen, Leslie 和 Frith[12]首次用心理理论（theory of mind）缺损来解释孤独症的症状，随后，大量的研究[13,14]发现孤独症群体在通过各种不同的心理理论任务上存在困难。

2.2执行功能障碍

执行功能是指那些对个体的意识和行为进行监督和控制的各种操作过程，例如自我调节、认知灵活性、反应抑制、计划等，它主要包括工作记忆、抑制性控制以及认知转换三个要素，其中抑制是其核心成分。执行功能障碍假说可以很好地解释孤独症个体的刻板行为，由于孤独症个体存在计划、抑制性、工作记忆的障碍和缺陷，因此不能很好地计划下一步的行为，不能在后续行为中抑制先前行为获得的规则，不能实时保持和操纵信息，表现出重复的刻板行为。Bennetto,Pennington和Rogers［15］的研究也表明孤独症个体存在工作记忆缺陷。

2.3中枢统合功能不足

孤独症患者在认知加工方面表现出集中于微小细节而忽略一般景象的趋势，反映了主管信息资源整合的中枢系统的失能，即中枢统合不足。

3家庭环境因素

最近有学者从环境取向、生物学取向、认知取向、生态学取向梳理了孤独症发病机制探索历程，尤其是生态学取向为我们提供了新的视点。生态学取向的孤独症观点由Loveland(1991)正式提出［16］该取向认为孤独症并不是存在于个体内部的一种静态症候群,而是个体与环境间相互作用的发生发展过程。在生态学取向的研究者看来,孤独症患者生活环境的异常既是他们早期的神经生物学方面受损造成的结果，同时也是造成其后神经-----行为异常发展的重要因素。

二 临床表现 儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。

1 社会交往障碍

儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。

1.1 婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。

1.2 幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。

1.3 学龄期。随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。

1.4 成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。

2 交流障碍

儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。

2.1 言语交流障碍 

2.1.1 言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。

2.1.2 言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。

2.1.3 言语形式及内容异常。对于有言语的患儿，其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话；延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。

2.1.4 语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。

2.1.5 言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。

2.2 非言语交流障碍

儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。

3 兴趣狭窄和刻板重复的行为方式

儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下：

3.1 兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少，感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。

3.2 行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。

3.3 对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。

3.4 刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。

4 其他表现

除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64％的患儿存在注意障碍，36％～48％的患儿存在过度活动，6.5％～8.1％的患儿伴有抽动秽语综合征，4％～42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6% 的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。

三 诊断与鉴别诊断

（一）诊断

儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。

1.询问病史

首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下：

（1）目前孩子最主要的问题是什么？何时开始的？

（2）言语发育史：何时对叫他/她名字有反应？何时开始呀呀学语，如发单音“dada，mama”?何时能听懂简单的指令？何时能讲词组？何时能讲句子？有无言语功能的倒退？有无语音语调上的异常？

（3）言语交流能力：是否会回答他人提出的问题？是否会与他人主动交流？交流是否存在困难？有无自言自语、重复模仿性言语？有无叽叽咕咕等无意义的发音？

（4）非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要？何时会用手指指物品、图片？是否有用非言语交流替代言语交流的倾向？面部表情是否与同龄儿童一样丰富？

（5）社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人？何时开始怕生？对主要抚养人是否产生依恋？何时会用手指点东西以引起他人关注？是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视？会不会玩过家家等想象性游戏？能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩？会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助？

（6）认知能力：有无认知能力的倒退？有无超常的能力？生活自理能力如何？有无生活自理能力的倒退？

（7）兴趣行为：游戏能力如何？是否与年龄相当？是否有特殊的兴趣或怪癖？是否有活动过多或过少？有无重复怪异的手动作或身体动作？有无反复旋转物体？有无对某种物品的特殊依恋？

（8）运动能力：何时能抬头、独坐、爬、走路？运动协调性如何？有无运动技能的退化或共济失调？

（9）家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者？有无精神疾病史？

（10）其他：家庭养育环境如何？是否有过重大心理创伤或惊吓？是否上学或幼儿园？在校适应情况？是否有过严重躯体疾病？是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历？有无癫痫发作？有无使用特殊药物？是否偏食？睡眠如何？

2.精神检查

主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下：

（1）患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？

（2）患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？

（3）患儿是否回避与人目光对视？是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？

（4）患儿是否有同理心？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？

（5）患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？

（6）患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？

（7）患儿智能发育的水平是否与年龄相当？是否有相对较好或特殊的能力？

3.体格检查

主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。

4.心理评估

（1）常用筛查量表。

1）孤独症行为量表（ABC）：共57 个项目，每个项目4 级评分，总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67 分提示存在孤独症样症状，适用于8个月～28岁的人群。

2）克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2～15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。

当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。

（2）常用诊断量表。

儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30～36分为轻至中度孤独症，总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。

此外，孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R) 是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。

在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。

（3）发育评估及智力测验量表。

可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody 图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。

5.辅助检查

可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查）、代谢病筛查等。

（二）诊断标准 

参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。

1. 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：

（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；

（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；

（3）功能性或象征性游戏。

2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）

项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：

（1） 在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：

1) 不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；

2) （尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；

3)  缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；

4) 不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。

（2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：

1)  口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；

2)  在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；

3)  刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；

4)  缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。

（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：

1) 专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；

2)  强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；

3)  刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；

4)  迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。

3．临床表现不能归因于以下情况：

其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。

（三）鉴别诊断

儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。

1.Asperger 氏综合征。

Asperger 氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复行为为主要临床表现，言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比，Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏，言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化，对某些学科或知识可能有强烈兴趣，动作笨拙，运动技能发育落后。

2.非典型孤独症。

发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状，只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿，也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失，不再完全符合儿童孤独症诊断者。

3.Rett氏综合征。

Rett 氏综合征几乎仅见于女孩，患儿早期发育正常，大约6～24个月时起病，表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用：①患儿无主动性交往，对他人呼唤等无反应，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注视或凝视他人；②手部刻板动作，这是该障碍的特征性表现，可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作；③随着病情发展，患儿手部抓握功能逐渐丧失；④过度换气；⑤躯干共济运动失调。

4.童年瓦解性障碍。

又称Heller 综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller 综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。  

5.言语和语言发育障碍。

该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。

6.精神发育迟滞。

精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。

7.儿童少年精神分裂症。

儿童少年精神分裂症多起病于少年期，极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道，这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似，如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等，还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。

8.注意缺陷多动障碍。

注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常。孤独症患儿，特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现，容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。

9.其他。

需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。

儿童心理行为发展的主要理论

一 华生行为主义心理学的基本观点

1 华生把引发有机体反应的外部和内部的变化称为刺激，通过刺激可以预测反应，通过反应可以推测刺激。简化为一个公式，便是S-R（刺激-反应）。

与刺激-反应的思路相应的是观察在研究人的心理中的重要性。观察法是华生坚持并广泛使用的研究方法。

2 华生认为，一个人的习惯是在适应外部环境和内部环境过程中学会更快地采取行动的结果。如下因素影响习惯的形成：

年龄：“如果形势很急迫，六七十岁甚至八十岁的人也能学习”。

练习的分配：华生主张分散学习，不主张集中突击训练。

3 人格由占支配地位的习惯所构成，至于人格中的系统如何支配人的行为，则受环境的影响。一个人的行为特征取决于环境。

在华生看来，人格是由环境中的行为习惯形成的，当然也可以由改变环境来改变人格。

华生强调环境对塑造儿童行为的决定性作用，进而发展为教育万能论，强调对儿童发展的控制。

“给我一打健全的婴儿，并在我自己的特殊天地里培养他们成长，我保证他们中任何一个都能训练成我所选择的任何一类专家：医生、律师、艺术家或巨商，甚至乞丐和小偷，无论他的天资、爱好、脾气以及他祖先的才能、职业和种族”。

17世纪英国哲学家洛克认为：婴儿生来是一块白板，因接受后天影响而被塑造。

二 斯金纳操作行为主义

1 斯金纳认为，行为分为两类，第一类是应答性行为，或应答性学习；第二类是操作性行为，或操作性学习。人的大部分行为是操作性的，任何习得行为，都与及时强化有关。因此，可以通过强化来塑造儿童的行为。

2 强化分连续强化和间歇强化。连续强化指强化物连续多次地反复出现，对每一个合乎要求的正确反应都给予强化；间歇强化又称部分强化，指仅对一部分正确反应予以强化。一般说来，间歇的程度不能使强化的比率低于25%。

强化还分积极强化和消极强化。积极强化，是由于一个刺激的加入而增强了一个操作性行为发生的概率；消极强化，是由于一个刺激的排除而加强了某一操作行为发生的概率。消极强化作用不同于惩罚，斯金纳建议以消退取代惩罚的方法，提倡发挥强化的积极作用。

消退的效果与强化的方式有关。斯金纳发现，动物学习的消退曲线在学习期间使用间歇强化的情况下要比使用连续强化时降落得缓慢些。这一规律对训练儿童行为具有重要意义。

3 斯金纳把我们想要的操作性行为逐渐习得的过程称作“塑造”，又称接近法，每一个塑造出来的行为可以连接成统一的完整的反应链。斯金纳的这些概念，对儿童行为的变化至关重要。

4 斯金纳的操作性行为的理论不仅适合于儿童新行为的塑造，也同样适用于对不良行为的矫正。孤独症的ABA疗法由此理论衍生而来。

三 班杜拉社会学习理论

1 班杜拉认为，儿童是通过观察学习而习得新行为。观察学习不同于模仿，模仿只是学习者对榜样行为的简单复制，而观察学习则是通过观察从他人的行为及其结果中获取信息。观察学习比模仿更复杂。观察学习是一种普遍的、有效的学习，是通过观察他人所表现的行为及其结果而习得新行为。

2 观察学习包括：（1）注意过程；（2）保持过程；（3）运动复现过程；（4）强化和动机过程。

3 观察学习的模式

（1）行为模式；

（2）言语模式；

（3）象征模式；

（4）抽象模式；

（5）参照模式；

（6）参与性模式；

（7）创造模式；

（8）延迟模式。

四 皮亚杰认知发展理论

1 皮亚杰认为，生物体的每一个行为活动都是有结构的；

2 儿童认知发展的本质，就是认知结构的建构和转换；

3 皮亚杰把儿童认知发展分为四个阶段：

（1）感知运动阶段（从初生到2岁）；

（2）前运算阶段（2～7岁）：尚不能进行运算及形成概念，思维特点是自我中心思想。

（3）具体运算阶段（7～11岁）：形成初步的运算结构，有了守恒概念，发展了去中心化作用。

（4）形式运算阶段（从11或12岁开始）。

ASD儿童可处于不同的认知阶段，多数处于前运算或具体运算阶段，形式运算在部分HFA和AS儿童可能较高。正确认识这点对于设计干预方案很重要。

五 弗洛伊德精神分析学说

弗洛伊德的儿童心理发展指的是心理性欲的发展，其对儿童心理发展阶段的划分是：

1 口唇期（0～1岁）；

2 肛门期（1～3岁）；

3 前生殖器期（3～6岁）：恋母（父）情结；

4 潜伏期（6～11岁）；

5 青春期（11～13岁开始）。

从其学说我们可以看出：

1 心理发展是有阶段的；

2 心理的发展是有其生理基础的，性欲的发展是心理发展的内部机制；

3 儿童早期的性经验与家长具有十分密切的关系，家长的教养态度和方法对儿童心理发展至关重要。

六 埃里克森同一性渐成说

1 埃里克森认为，人在发展中逐渐形成的人格，是生物、心理和社会三个方面的因素组成的统一体。同一性是对自己的本质、信仰和一生中重要方面前后一致的及较为完善的意识，也就是个人内部状态与外部环境的整合和协调一致。

2 埃里克森将同一性的渐成划分为八个阶段：

（1）婴儿期（0～1.5岁）信任～不信任。母亲的态度。

（2）儿童早期（1.5～3岁）自主～怀疑。家长的态度。

（3）学前期或游戏期（3～6岁）主动～内疚。游戏在儿童生活中占据重要的地位。

（4）学龄期（6～12岁）勤奋～自卑。埃里克森十分强调和重视教师对儿童发展的作用。

（5）青年期（12～18岁）同一性～同一性混乱

（6）成人早期（18～25岁）亲密～孤独

（7）成人中期（25～50岁）繁殖～停滞

（8）成人后期（50岁以后）完善～失望

孤独症儿童人格发展多数处于停滞状态；AS和HFA可处于不同阶段，但表现混乱。

七 加纳多元智力理论

1  语言文字智能―有效运用口头语言或书写文字的能力

2  数学逻辑智能―有效运用数字和推理的能力

3  视觉空间智能―准确感觉视觉空间，并把所知觉到的表现出来

4  身体运动智能―善于运用整个身体来表达想法和感觉，以及运用双手灵巧地生产或改造事物

5         音乐旋律智能―察觉、辨别、改变和表达音乐的能力

6         人际关系智能―察觉并区分他人的情绪、意向、动机及感觉的能力

7         自我认知智能―自知之明并据此做出适当行为的能力

8         自然智能和存在智能－对种系、环境、地球的兴趣

孤独症谱系障碍儿童的多元智力：
强项：

自然智能和存在智能

音乐智能

视觉空间智能

弱项：

自我认知

人际智能

身体运动（AS)

八 信息加工心理学

将人脑比作电脑，人脑像电脑一样可以通过把仅有的几种操作作用于符号，加工的信息仍以符号形式贮存，加工的结构和过程可以直观地表示成流程图（flowchart）或称为“箭框模型”（boxes-and-arrows models）。

信息加工系统，由四部分组成，即感受器、效应器、处理器、记忆装置，感受器也就是感觉系统；加工器是整个信息加工系统的控制部分，它决定着信息加工的目标、计划及计划的执行，包括图中的控制加工器和工作记忆；记忆装置，主要是指永久性记忆，是信息加工系统的一个重要组成部分，其中存放大量的、由各种符号按照一定关系联结组成的符号结构，即信息；效应器是信息加工系统对信息作出反应的部分，这是整个系统的最后结构，控制着信息的输出。

人脑与电脑具有类似性，感觉输入（键盘）、传入神经（电线）、大脑皮质（认知加工）、中央处理器（前额叶）、存储器（大脑皮层）、链接（胼胝体）。

执行功能理论。

孤独症的工作记忆（延迟记忆与TITO的故事）提示教育训练永不放弃。

孤独症认知理论

一 心理理论（Theory of Mind, ToM）

心理理论是指对个体心理状态进行推测的知识体系，即对他人意图、需要、动机、信念、情感和愿望等心理状态进行判断的认知体系。Baron- Cohen, Leslie 和 Frith[17]首次用心理理论（theory of mind）缺损来解释孤独症的症状，随后，大量的研究[18-19]发现孤独症群体在通过各种不同的心理理论任务上存在困难。心理理论缺陷导致孤独症人士难于理解他人的心理状态，也缺乏预测和解释他人行为的能力，因而出现社会交往和交流的障碍。

鉴于孤独症患儿存在心理理论缺陷，有学者研制了相应的孤独症矫治训练方法，如Gutstein建立了“提高患儿对他人心理理解能力”的RDI；Greenspan的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体。

二 中央统合薄弱（Weak Central Coherence, WCC）理论

中央统合是指人类正常信息处理过程的特征是倾向于将各种不同的信息根据前后联系整合成更高层次的意义而先忽略细节。WCC理论首先由学者Frith,U.于1989年提出。其特点是偏好细节部分多于全盘思考，具有长于分析的技巧，对细节有很强的观察力。WCC引起某些缺陷的同时在另外一些方面有特殊能力：他们有很强的视觉空间能力，有些患者还存在一些特殊技能，如音乐、数学、美术、机械记忆和其他空间技能。

针对孤独症患者的这种认知方式，在孤独症的干预方案中需要干预者理解患儿的这种特殊认知方式，发现、培养和转化儿童的特殊技能和优势，容忍、淡化儿童的弱势并提供帮助。

三 执行功能障碍(Executive Dysfunction, EDF)理论

执行功能是指那些对个体的意识和行为进行监督和控制的各种操作过程，例如自我调节、认知灵活性、反应抑制、计划等，它主要包括工作记忆、抑制性控制以及认知转换三个要素，其中抑制是其核心成分。执行功能障碍假说可以很好地解释孤独症个体的刻板行为，由于孤独症个体存在计划、抑制性、工作记忆的障碍和缺陷，因此不能很好地计划下一步的行为，不能在后续行为中抑制先前行为获得的规则，不能实时保持和操纵信息，表现出重复的刻板行为。Bennetto,Pennington和Rogers［20］的研究也表明孤独症个体存在工作记忆缺陷。

孤独症患者的执行功能障碍表现为重复刻板的行为，其思维和学习出现组织、排序或计划困难、缺乏灵活性和变通性、过渡困难、泛化困难，认知转移能力差。针对这些问题，TEACCH、ABA等主流的孤独症训练方法都渗透了相应的教学策略。

四 镜像神经元功能障碍假说（Mirror Neuron Dysfunction, MND）

该假说认为，镜像神经元存在于人类大脑额叶前运动皮层、扣带回皮层和海马回等区域，其作用是当眼睛看到动作或情绪感觉后，激活脑内有关该动作的运动神经元，在脑内重复该行为，通过心理模拟他人的动作确定他人的意图。人类镜像神经元系统不仅涉及动作的执行和观察，而且还有高级认知功能：如语言理解、模仿和学习他人的动作、揣摩他人的意图、感受他人的痛苦，他们在移情和情绪反应中有重要作用。该理论认为镜像神经元系统功能障碍可能是造成孤独症患者行为异常的主要原因。

孤独症镜像神经元功能障碍表现在动作识别、理解、模仿、心理理论、移情、语言等方面的缺陷，在目前的孤独症训练课程中都有相应的矫治项目，包括动作、语言、声调、表情的模仿、解读不同的表情、认知不同的感受、理解别人的感受和想法、语言理解和表达等。

五 图像思维理论（Theory of Picture Thinking）

图像思维理论是由孤独症患者Temple Grandin提出的，指孤独症患者是用“图像”进行思维的。图像思维既是孤独症儿童的认知特点，也是潜能开发的重要依据所在。由于其思维和理解能力的限制，图像思维方式给孤独症儿童带来的不全是正作用，而是其学习能力和思维发展的障碍。根据这一特点，在孤独症的训练过程中，可以采用视觉信息代替语言信息帮助患者理解环境和指令。如TEACCH和图片交换交流系统（Picture Exchange Communication System,PECS）。

孤独症干预方法

一 结构化教育（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children,TEACCH）

结构化教育（TEACCH）［21,22｝是由美国北卡罗来那大学schopler建立的针对孤独症儿童的一种教育方法。该方法利用患者的视觉优势安排教育环境和训练程序，训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。其核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。它以“结构性”作为教学设计的原则，主要指教学环境结构化、作息时间结构化、工作制度化和视觉结构化等四种组织所构成的教学设计，根据孤独症患儿的学习目标，对学习环境，包括时间、空间、教材、教具及教学活动作一种具有系统性及组织性的安排。结构化教育的五种重要组成部分包括:

1         视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉指示。

2         常规：先后、左右、上下、完成、时间程序表、个人工作系统。

3         环境安排：清楚安排活动空间

4         程序时间表：全天时间表、工作程序表。

5         个人工作系统：将已学的训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关内容，使他们

掌握有层次及有组织地完成工作的技巧。

二 应用行为分析疗法（Applied Behavioral Analysis,ABA）

孤独症的ABA疗法由斯金纳操作行为主义理论衍生而来。ABA采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。ABA的核心部分是行为分解训练法(discrete trial training,DTT)，具体包括：1.任务分析与分解；2.分解任务强化训练;3.奖励（正性强化）任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化（reinforce）,强化主要是食品、玩具和口头表扬。强化随着进步逐渐隐退；4.提示（prompt）和提示渐隐（fade）,根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助；5.间歇（intertrial interval）,在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。现代ABA技术逐渐融合其他技术强调情感人际发展。ABA适合在孤独症早期训练中开展。

三人际关系发展干预疗法（Relationship Development Intervention, RDI）

是近年来由美国临床心理学家Steven Gutstein博士针对孤独症儿童的核心缺陷提出的训练方法。Gutstein认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是：目光注视－社会参照－互动－协调－情感经验分享－享受友情。随着对孤独症神经心理学机制的深入研究，“心理理论”缺陷被认为是孤独症的核心缺陷之一，其主要指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力，患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意（joint attention）、不能分辩别人的面部表情因而不能形成社会参照能力，不能和他人分享感觉和经验，因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊，并依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目，内容包括各种互动游戏。

四 地板时光训练体系（Floor Time）

由IG Greenspan等［23］建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体，但是与RDI不同的是，在地板时光训练中，教师或家长根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容，在训练中父母或老师配合儿童的活动，同时在训练过程中不断制造变化、惊喜、困难，引导儿童在自由愉快的时光中建立解决问题的能力，从而发展社会交往能力。

五 游戏与文化介入（Play and Culture Intervention,PCI）

游戏与文化介入是一个自闭症儿童干预的本土化模式，此一模式延续先前的游戏教育取向，并融入文化学习、认知建构、社会建构与文化建构的理论而成。文化学习指的是模仿学习、教学学习、合作学习等从他人身上学习的能力。认知建构强调人类的学习是经由建构的过程而形成的，而不是经由联结方式来学习，因此认知建构很重视儿童的兴趣与主动性，不强调灌输与填鸭式的教学。而社会建构强调高层次心智能力的学习，大都经由社会互动的历程而来，因此社会建构很重视通过游戏、对话与互动来协助儿童发展高层次的心智能力。文化建构指的是我们在进行社会互动时，会依据当地的文化规范与内涵来进行互动。

以台湾杨宗仁为代表的学者认为，ASD的核心缺陷为文化学习缺陷，人类有一种文化学习的能力，此种能力与社会性趋向、情绪分享、意图解读、模仿、社会参照、相互注意协调能力(joint attention)、心智理论（theory of mind）、游戏、对话与叙事等能力有关。

游戏与文化介入有几个意涵：第一，我们要教会自闭症儿童文化学习的能力；第二，我们要透过互动、游戏与日常文化的互动来建构他们的文化学习能力；第三，我们要将当地的

文化传承给我们的孩子；第四，我们要建构一个善意与接纳的助人文化来帮助我们的孩子。

以上RDI, Froor Time, PCI与社交故事（Social Story）、图片交换交流系统(Picture Exchange Communication System,PECS)均是人际关系训练方法，这些课程适合在孤独症儿童获得一定配合能力基础上进行。

有学者认为，根据孩子的特点，将以上ABA，TEACCH，人际关系训练方法结合起来的行为－认知－人际关系发展训练模式是自闭症儿童全面理想的训练方法。

六 感觉统合训练(Sensory Integration Training,SIT)

美国南加州大学儿童心理学家艾尔丝博士（Dr .Jean Aryes）将儿童的脑神经发展与心

理发展相结合，提出了感觉统合理论。中枢性统合理论认为孤独症患者由于中枢性统合倾向较弱，所以常以零碎的方式来处理信息而不是着眼于大局[24]。感觉统合，是指个体对进入人脑的各种感觉刺激信息（视、听、触觉等），在中枢神经中形成有效组合的过程。感觉统合治疗就是为感觉统合失调的儿童提供一种感觉输入的控制，特别是对负责身体平衡、方向和速度的内耳前庭系统、肌肉关节和皮肤等处输入的感觉进行训练，使儿童能够统合这些感觉，促进神经功能的发展。

七 听觉统合训练(Auditory Integration Training,AIT)

由法国医师G.Berard发明，它是通过让治疗者聆听经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，并刺激脑部活动，从而达到改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的目的。孤独症儿童存在对声音的超敏现象，听觉统合训练可以过滤掉某些超敏频率的声音，减少内耳和大脑中某些区域的敏感性，使其能接受其他频率声音的更强刺激，使受训者更清楚地接受声音，从而使其能够更好地学习声音与行为。

八 音乐治疗(Music Therapy)

人体几乎都对声音尤其是乐音有特别的反应和爱好，孤独症儿童也不例外，这为孤独症儿童接受音乐刺激的可能性提供了有力的依据。有报道显示音乐治疗对孤独症儿童的交际　能力、语言能力及改善其情绪都有很大的帮助。

九 语言治疗(Speech Therapy)

几乎所有的儿童孤独症都有不同程度的语言发展和思想交流上的障碍，如语言发育迟缓、人称代名词的逆转和反射性语言、发音、声调、节奏、音律、音量等方面表现异常，语言训练能改善患儿的语言能力。

十 针灸疗法

袁青等[25]临床研究提示，靳三针疗法对提高儿童自闭症患者的口语、视觉、感知觉及动作技能有较好的疗效。 “靳三针疗法”是一种特定配穴的针灸疗法,是靳瑞教授多年临床实践的总结,此法尤其重视头针的应用,故以取头部穴位为主。“自闭十项”为“靳三针疗法”中治疗儿童自闭症的专方。“四神针”位于头部之巅,当髓海之输;“脑三针”当太阳之冲,为联络脑系的门户和空窍;“颞三针”位居少阳,少阳居中在人身如门户之枢,转动由之,使营卫出入内外如常。“颞上三针” 用以加强左侧足少阳胆经的气血运行,改善自闭症患者颞叶、额叶、顶叶局部血流。“舌三针”针刺舌根部,疏通舌部气血,以达通窍启语之功。“手智针”、“足智针”、“醒神针”,强刺激以增加患儿对疼痛、声音的敏感性,以增加患儿与外界沟通的能力。据报道[26]自闭症儿童对各种感觉刺激和刺激强度的感受不明显,刺激上述穴位,可能在一定程度上直接刺激了相应大脑皮层,从而达到改善临床症状的目的。

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25 袁青，柴铁劬，O建英，等.针刺治疗儿童自闭症40例疗效观察[J].广州中医药大学学           报，2007，24（3）：208-214.