（本文转自中日友好医院肾内科张凌主任）

慢性肾脏病一个常见并发症是继发性甲状旁腺功能亢进（继发甲旁亢，也称SHPT），随着科学的发展，继发甲旁亢已经从难治变易治，这里经常需要内科和外科密切合作，与患者建立充分信任，根据患者个人情况设计最优的管理和治疗方案。北京大学深圳医院乳腺、甲状腺外科李朋

我国SHPT治疗形式严峻

中国约有30万以上的透析患者，但进行甲状旁腺手术治疗的患者很少。透析模式与生活质量国际研究（DOPPS）显示，美国和日本透析患者有4%进行甲状旁腺切除术（PTX），英国12%、法国约有14%；如果按4%比例推算，我国应该有12000-42000人进行PTX，每年约1500-5400人需要手术，但目前实际远远没有达到这一数目。

随着透析技术发展，继发甲旁亢患病率增高，这是患者长期生存的结果，透析5年患者约有10%需要手术，透析10年就会上升为50%。如果需要手术治疗的患者不能及时进行PTX，就会导致矿物质代谢紊乱，骨痛、骨骼畸形、转移性钙化、全身多系统紊乱、患者全因死亡率增高。血磷高是导致患者全因死亡的重要危险因素。DOPPS研究显示，与全因死亡率相关因素的风险比（RR）从高到低依次为：透析液钙、血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH。其中血清钙、磷是最重要的，如果药物不能控制高钙、高磷就应该手术。

一项中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱的多中心研究显示，中国血钙、血磷和iPTH不达标患者均高于DOPPS研究。而且中国的数据来自沿海一线城市大型医院，实际上全国范围内这一情况更严重，需要关注。DOPPS研究显示，我国透析患者PTH＞600pg/ml患者比例较高，为21%；但与其他国家相比，我国接受甲状旁腺手术治疗的患者比例最低，约2%。

我国目前对CKD-MBD的治疗现状是：（1）透析不充分，低钙、高磷及酸中毒很常见；（2）很少监测与治疗SHPT，大多数在严重SHPT（骨骼畸形）时才采用VitD制疗；（3）治疗方法、药物剂量、疗程不统一；（4）缺乏严密的监测，钙、磷、PTH等；（5）若PTH过度抑制，动力缺陷性骨病（ABD）随之发生；（6）血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生率高；（7）PTX未得到广泛普及。因此，我国严重甲旁亢患者多，令人痛心的大头样、身高退缩样骨骼畸形患者常常可以见到。因此，中华医学会肾脏病分会2013年已经推出中国的CKD-MBD诊治指导，目前正在大力普及推广中。

药物治疗和PTX比较

药物治疗

SHPT治疗药物包括：（1）磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝，目前主张用非钙非铝的磷结合剂，如碳酸镧、Renagel；（2）活性维生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇；（3）非高钙的维生素D衍生物，如帕立骨化醇、度骨化醇；（4）钙敏感受体激动剂（也称拟钙剂），如西那卡塞（cinacalcet）。其中帕立骨化醇和西那卡塞的上市已经明显降低了甲状旁腺切除术，可以显著改善透析患者的预后，提高患者的生存质量，遗憾的是费用昂贵。

外科治疗

1958年，世界上完成了首例甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症患者继发甲旁亢；1967年，首次报道甲状旁腺全切除术治疗肾衰竭所致的SHPT；1975年，Wells进行了甲状旁腺全切除术+自体移植术治疗SHPT；2004年，西那卡塞上市，有人提出它是药物性PTX。

中国和KDIGO的慢性肾脏病矿物质和骨病指南中CKD5期（透析患者）iPTH治疗目标值130-600pg/ml，甲状旁腺切除术（PTX）指征为：CKD3-5期，药物治疗无效的重度继发性甲状旁腺功能亢进症，通常指iPTH超过800pg/ml，应该进行甲状旁腺切除术（循证医学2B证据）。日本透析医学会CKD-MBD临床实践指南与美国和中国不同：CKD5期（透析患者）要求iPTH60-240pg/ml就可以，iPTH超过500pg/ml，就可以进行PTX。但是，两项指南中iPTH靶目标值的循证医学证据均不充分。

研究表明，在生化指标控制方面，尤其是对iPTH和ALP（碱性磷酸酶）的控制，手术干预优于西那卡塞治疗。西那卡塞治疗难治性SHTP只对那些由于医疗或个人原因不能手术的患者具有经济性意义。

中日友好医院甲状旁腺切除术（PTX）合作经验

目前，中日友好医院大力开展PTX和超声介导下微波射频治疗难治性SHPT，经过内、外科、超声科合作，目前完成500例手术，围手术期死亡率0.3%。我们的经验如下：

PTX术前充分评估

如果没有持续性高血钙或高血磷，即使iPTH＞2000pg/ml也有药物治疗的可能；通过加强透析充分性（增加透析次数、HDF），合理降磷，可获得药物治疗的机会；术前应充分交待手术风险，取得知情同意。

PTX指征

包括：（1）症状：关节、骨痛和/或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状；（2）VD药物治疗抵抗的持续高血钙和高血磷；（3）持续性iPTH＞800pg/ml；（4）甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大并且直径超过25px，伴血流丰富；（5）99mTc-MIBI显示颈部高密度浓聚影。

PTX手术方式

包括：甲状旁腺全切除术（T-PTX）、甲状旁腺次全切除术（S-PTX）、甲状旁腺全切除术+自体移植术（PTX+AT）。通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4枚，则不实施AT。近来，美国研究表明，甲状旁腺近全切除术（Near-total PTX）可改善患者长期生存。

超声介导下微波射频主要用于PTX术后复发和1-2个甲状旁腺腺体增大，全身情况不好难以胜任手术的患者。

PTX并发症

低钙血症是PTX后常见并发症（61-97%）；

其次是喉返神经损伤（声音嘶哑、呛咳）和持续SHPT或SHPT复发（15%）。

外科出血、感染、伤口化脓等并发症极少见。

小结

重症肾性SHPT应该及早药物、外科手术或射频治疗。通过积极治疗，可减少残疾，快速止痛，增加肌力，提高生活质量；PTX术后长期低水平血钙和血磷，有助于改善营养不良；手术可明显改善失眠、燥热、不安腿、抑郁等神经精神异常；可避免转移性钙化，改善心血管病变，降低血压；可使贫血更好的纠正。