神经内镜在颅底中线区的应用

　　由于颅底的特殊结构,用显微镜观察常有一些“死角”,而使用内镜或辅助显微镜可直接显露从前颅底到鞍区、斜坡,甚至到枕骨大孔周围的病变。 

　　一、解剖学：

　　1、内镜颅底解剖学研究:从鸡冠到枕骨大孔前缘的颅底中线区位置比较深在,背侧为脑干和基底动脉等结构,腹侧为鼻腔、副鼻窦和口腔,同时又是大血管和颅神经等进出颅内的通路,既复杂又重要。

　　内镜解剖不同于显微解剖,有其独特优越性和缺陷。Wood等将颅底分为中线部 和外侧部 ;Fukuta等将额窦、筛板、蝶骨平台、视交又沟、垂体窝、鞍背和斜坡称为“midline region of the skull base”;Ammirati等进一步从颅内和颅外划分了Midine compartment的界限;cavallo等将从鸡冠的枕骨大孔前缘,包括腹侧颅颈交界区的狭长区域称为Midlin skull base、。目前认为：颅底中线区范围大致从前颅底鸡冠到枕管大孔前缘及腹侧颅颈交界区的狭长空间,其侧方边界在颅外侧面为破裂孔,颅内侧为蝶鞍侧壁和海绵窦。神经内镜由于自身的优点可以在颅底中线充分发挥作用,通常经鼻蝶入路的内镜手术可降低手术创伤,扩大显露蝶鞍、鞍上和鞍旁结构。

　　2、比较解剖学：

　　3、神经内镜手术标志:寻找手术标志可以更好的定位内镜在颅内的位置。通常在前颅底,筛前动脉是确定筛顶、额隐窝和鸡冠的标志,筛后动脉是确定视神经隆起的标志;在鞍区,颈内动脉隆起、视神经颈内动脉隐窝和斜坡凹陷,是确认鞍底的标志,视神经颈内动脉隐窝是确认海绵窦的标志;在斜坡,斜坡凹陷是确认斜坡的标志,翼管神经是确认破裂孔的标志;在颅颈交界区腹侧,咽鼓管咽口是确认枕骨大孔前缘的标志,寰椎前结节是确定寰椎前弓的标志。

　　二、内镜治疗疾病种类：

　　1前颅窝底:近年来随着内镜手术技术的发展,目前对于前颅窝底的病变已经开始了尝试。(l)视神经管减压术:通常外伤性视神经管骨折,骨纤维异常增殖症,视神经管附近的肿瘤等疾病导致的视力丧失,可选用视神经管减压术。Takata于1950年首先报道经鼻内开放筛窦,进人蝶窦,在蝶窦后l二方寻找视神经管的方法;Kennerde]]于1976年打开上颌窦,切除纸样板后沿筛前孔与筛后孔的连线探查找到视神经孔;于1981年在鼻外靠近内毗处切开,暴露眶内侧骨壁,打开后进行减压;Aurbach等提出内镜减压术可达到创伤小、效果佳等优点。内镜下视神经管减压术为许多国内外学者所认同。在内镜减压术前应注意影像学检查如3D一CT、MRI等以明确筛窦区域的解剖结构,为手术提供借鉴意义。有些学者认为视神经减压需要打开视神经鞘,但临床中视神经鞘的切开部位在鞘的内上壁和内壁交界处最为安全,可以避免损伤眼动脉。内镜下经鼻人路视神经减压术具有以下优点:没有外部切口,利于美容,可进行减压,不损伤嗅神经,术中视野良好,致残率低,手术时间短,术后恢复快。其缺点是不能显露视神经管的上壁和外侧壁,减压仅限于内壁和下壁;(2)脑膜瘤:采用经鼻蝶人路的内镜手术,可显露鸡冠到视交叉沟的广阔区域。随着颅底修补技术的发展,一些鞍结节、蝶骨平台和嗅沟的脑膜瘤都可在内镜下安全切除。Jho单纯运用神经内镜经鼻一扩大蝶窦人路切除各种鞍上肿瘤,其中包括9例前颅底脑膜瘤,7例得到了完全切除,2例为次全切除,但是该报道中并没有描述肿瘤的具体位置和大小。cook等应用神经内镜辅助手术显微镜经鼻内-扩大蝶窦人路显微切除鞍结节脑膜瘤3例,认为成角内镜在狭小的空间内可对鞍上结构提供良好的手术视野,对经蝶手术全切肿瘤起很大作用。因此应用神经内镜经鼻内-扩大蝶窦人路切除鞍结节脑膜瘤,较开颅手术和单纯的显微镜下入路具有一定的优势。国内学者近年来对该区域的疾病已经开始报道。

　　2、鞍区、蝶窦的病变:经鼻蝶人路内镜手术可降低手术创伤,扩大显露蝶鞍、鞍上和鞍旁结构。经鼻蝶垂体瘤手术较常见的手术入路有:(l)经唇下一鼻中隔一蝶窦人路;(2)经筛窦人路;(3)经鼻一蝶窦人路。其中经唇下人路手术创伤大,因唇眼交界处血运丰富易致术中出血较多,且口腔污染严重,术后患者有口唇麻木,已较少采用。经筛窦人路常为耳鼻喉科医生使用,术中易偏离中线,且遗留切口疤痕,也较少采用。这两种人路中,经常应用神经内镜作为显微外科手术的辅助工具。目前该部位的病变采用经单鼻腔一蝶窦人路手术,神经内镜被用作唯一的光线及成像手段。手术在内镜控制下进行,与传统显微手术比较,其手术路径短,创伤小

　　3、斜坡病变;岩斜区的外科治疗一直是临床研究的重点和难点。以往手术人路经上领人路(上领骨外旋或拆装),其创伤大、并发症多,易造成病人患侧面部瘫痕。经鼻内镜外科技术为岩斜区肿瘤的外科治疗提供了一种新的治疗方法。这种人路能简单和迅速地到达岩斜区,且既能达到微浸袭liJ的,又能满足全切肿瘤的要求。但需要术者熟练掌握内镜颅底解剖学,内镜手术操作及各区域病变丰富的外科手术经验。Kassam等 报道完全内镜下经鼻内扩一展入路治疗斜坡复发脊索瘤和胆脂瘤,肿瘤得到了满意的切除,病人恢复较好。

　　4枕大孔及寰枢椎区域的病变:这些部位的病变通常选用经口腔入路治疗,近来有报道采用内镜辅助手段,可以暴露斜坡下缘至C3椎体上缘,更好的显露显微镜下的死角,达到病变的完全切除 。颅颈交界区病变常造成脑千和上段颈髓腹侧的压迫,经口咽入路处理这些压迫性病变最为直接。另外经口人路手术沿中线进行操作,路径上无重要解剖结构,手术创伤小,术中出血少,对神经、血管千扰小,不影响美观,术后恢复快。