ERCP诊治胆总管结石131例回顾性分析

　　摘要

　　目的:探讨内镜下逆行胰胆管造影技术（ERCP）对胆总管结石的诊治作用及并发症预防。 方法:  对2007年1 月至2011 年9月期间在我院行E R CP诊治的131例胆总管结石病例进行回顾性分析，统计E R CP术中选择性胆管插管、造影、取石过程以及术后发生各种并发症情况。结果： 1.ERCP选择性胆管插管成功率为94.6％（124/131）, 胆总管结石取出成功率是96.8％（120/124）；2、ERCP诊断胆总管结石准确率为96.9％（127/131），MRCP诊断胆总管结石准确率为90.1％（118/131）；3.ERCP总并发症为6.9％（9/131）：穿孔1例(0.8％)、出血2例(1.5％)和胰腺炎6例(4.6％)。结论：ERCP联合MRCP是诊治胆总管结石首选的诊治方案，提高医生操作水平能减少ERCP手术并发症的发生。深圳市第六人民医院（南山医院）消化内科程春生

　　关键词: 内镜下逆行胰胆管造影术； 胆总管结石； 诊治

　　内镜下逆行胰胆管造影术( endoscopic retrograde choangiopancreatography, ERCP)

　　是诊治胆总管结石(common bile duct stone)的重要手段。目前，ERCP仍然是内镜下较复杂并具有一定风险的操作技术,甚至一些外科医生更偏向于外科开腹或者腹腔镜行胆管结石取石手术。本文旨在探讨内镜下逆行胰胆管造影技术对胆总管结石的诊治作用及并发症预防，总结ERCP用于诊治胆总管结石的优缺点。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　2007年1月至2011年9月期间，选择术前均行MRCP检查，并在我院完成E R CP诊治胆总管结石者131例，其中男60例，女71例；年龄18-82岁，平均59.7岁，60 岁以上老年患者占44.3％（58/131例）。

　　二、材料和方法

　　1、术前准备

　　所有患者常规检查血常规、出凝血机制、肝功能、血淀粉酶、腹部B超、磁共振胆管显影和心电图等,确定无明显内镜检查禁忌证,做碘过敏试验,并签署知情同意书。除一部分病人采用得普利麻静脉麻醉外，术前禁食12 h以上, 术前30min常规肌注地西泮10mg,山莨菪碱10 mg,哌替啶75mg。通过连接线把内镜、病人回路电极板、高频发生器连接起来形成回路;常规咽部麻醉,取俯卧位,置入牙垫,并使牙垫外缘紧贴门齿。助手准备好手术材料：Olympus240电子十二指肠镜、Olympus三腔切开刀、导丝、网篮、球囊、鼻胆引流管等，造影剂选用碘海醇注射液。

　　2、EST手术：常规ERCP，了解结石大小、数目、位置，胆管形态，有无狭窄及变异等。行EST前，调整好高频电流，使用混合电流，一般情况下切40w，凝15w。调整好乳头的位置和切口刀的方向及长度，一般留在乳头内的导丝要短，是全长的1/3-1/2左右，Olympus三腔切开刀有蓝色标志，切开刀刀刃贴住黏膜，通过抬前器抬举切口乳头，根据结石大小以及乳头本身大小决定切口长度，切口方向为胆管纵轴的方向，即乳头11-12点位置。如图1

　　3、网篮或球囊取石：通常情况下采用网篮取石（见图2),球囊取石（见图3）为网篮取石的辅助手段，对于胆总管小结石；位置较高网篮无法套取的结石；泥沙样结石或碎石网篮碎石后清扫碎石等采用球囊。对于大于15mm的结石，先用碎石网篮机械碎石，再用网篮或/和球囊取出结石碎片。4、鼻胆管引流术（见图4）: 术后通过造影导管或切开刀插管交换导丝,通过导丝将鼻胆引流管送至满意位置,在X 线监视下,边退镜边插管,退镜达口腔时,固定引流管后拔出十二指肠镜。之后将一根较为润滑的聚乙烯塑料管（小儿吸痰管）从鼻腔插至咽部,然后用外科镊子或直接用手指从口中夹出,将引流管穿入聚乙烯导管中,再将两者一起从鼻腔拉出,直至引流管在咽部取直，外接负压吸引器。一般情况下，术后常规放置鼻胆管引流，对暂不能取石或取石不尽者、急性梗阻性化脓性胆管炎生命体征不稳定者及伴有其它严重合并症而不能耐受取石者，先行鼻胆管引流治疗，待病情稳定后再二次行内镜下取石。

　　5、术后处理：监测血压、脉搏、呼吸每2小时1次 ,24小时无异常改为每24小时2-3次。注意观察患者腹部情况及有无消化道出血的症状。术后卧床休息, 根据病情禁食24-48小时，但不禁水，于术后3小时和12小时分别抽血查淀粉酶,若升高，继续查24小时淀粉酶。若淀粉酶正常,可进食低脂半流质饮食，即清淡、易消化、低脂肪、富含蛋白质及维生素的膳食，过早进食可引起切口出血。术后常规应用抗生素1-3天,以预防感染，并使用抑酸药等对症处理。对3h后淀粉酶升高者，给予生长抑素抑制胰腺分泌。

　　结果

　　一、诊断结果

　　所选131例病人均术前行MRCP，无单独ERCP病例，所有患者均行ERCP和乳头切口取石术，两法比较见表1。

　　表1.MRCP与ERCP诊断胆管结石的效果比较

　　组别

　　例数

　　诊断准确率[n(％)]#

　　术后并发症[n(％)]*

　　ERCP组

　　MRCP组

　　131

　　131

　　127（96.9）

　　118（90.1）

　　9（6.9）

　　1（0.7）

　　注：术后并发症指胰腺炎、出血、穿孔等，两组比较*P<0.05，#P<0.01。

　　二、治疗结果

　　本组131例胆总管结石，7例因乳头旁多发憩室或外科术后十二指肠变形等原因插管失败，选择性插管成功率为94.6％（124/131）；在124例插管成功并行乳头切开术后取石中, 1例因结石太大、乳头切口偏小，网篮取石失败，嵌顿，采用体外应急碎石，即剪断网篮手柄，取出内镜及网篮朔料鞘管，将镜外碎石器的金属鞘管套在网篮的金属丝上，并安装在手柄上，插入鞘管至十二指肠乳头处，X线透视下缓缓转动手柄绞碎结石，并拔出网篮导丝， 1例因乳头旁巨大憩室，并有过2次外科手术，胆囊切除及胆管切口取石，乳头切口不能切大，网篮无法取出结石，碎石器网篮无法套住碎石而取石失败，另2例为插管困难，针状刀预切口后，乳头切口较小，而结石较大，较硬，碎石困难放弃取石，故内镜取石总成功率为96.8％（120/124）。本组取石成功者中有8例经2 次内镜下取石才取净结石，结石一次性清除率为93.5％（116/124）。本组ERCP 及EST 后行ENBD 78例，占67.2％（88/131）。结石取净后，无并发症者，术后3-7天可出院。

　　三、并发症

　　总并发症为6.9％（9/131）：穿孔1例(0.8％)、 出血2例(1.5％)和胰腺炎6例(4.6％)，无急性

　　胆管炎发生，本组无死亡病例。少数病人术后有腹胀、轻度腹痛、恶心、呕吐、低热＜ 38℃，对症处理2-3天后恢复正常。

　　讨论

　　一、选择性胆管插管技术及体会

　　ERCP诊治胆总管结石最具挑战性和成功的关键技术是选择性胆总管插管。顺利、快捷进入胆总管是减少胰腺炎等并发症发生的保障。ERCP插管前首先应将内镜拉成“ 短途 ”, 借助内镜头端上下左右弯曲、旋转镜身、推进或回拉内镜使镜头接近乳头，插管前可多次轻微调整镜头前端，改变其方向和位置，使乳头暴露在插管最佳位置上，即视野中央稍偏左侧的位置，乳头的壁内段隆起轴线与导管插入的方向一致为最佳。

　　一般情况下，使乳头开口位于视野中央， 通过使用抬钳器精细调节造影管头端，吸出腔内过多气体，使造影导管的前进方向与胆管解剖轴向，即乳头壁内段隆起轴向一致，轻柔地插入乳头开口，插入中，乳头越不变型，越容易插管成功。个人体会是：轴向一致不易作到，要求手、眼、心协调一致，机会稍纵即逝。不易成功的原因主要是导管与胆管轴向存在一定的角度。

　　导管插入不是用手直接送导管进入胆管，而是通过调节大旋钮控制镜头前端弯曲部，使导管与弯曲部同步弯曲，顺势进入胆管，只要轴向一致，基本能进入胆管，有时会有少许偏差，轻微左右旋转镜身，尝试插入，就会成功。尽管内镜器械和操作技术不断提高，成功率不断提升， 但在大的内镜中心仍有约 5 ％ 的插管失败率[ 1]。本内镜中心选择性插管成功率为94.6％（124/131），不成功病例中，除了主观因素外，更重要的是乳头周围解剖结构的异常，如乳头周围多发巨大憩室、多次胆道外科手术，形成粘连者，镜子可勉强到达乳头，但乳头轴向严重变形，或经MRCP证实为先天性胆管囊性扩张中胆胰管汇合异常等。

　　二、MRCP与ERCP诊断胆总管结石的比较

　　MRCP 技术是根据体内静态或缓慢流动的液体具有长 T2 弛豫值呈高信号，而周围组织 T2 弛豫值较短呈低信号的特点，应用长重复时间（TR＞3000ms）加特长回波时间（TE＞150ms）产生重 T2 效果使含水器官显影 。MRCP既能显示胆道系统的整体性及连续性，又能提供胆管树整体图像，显示梗阻病变附件的结构，还能观察胆胰管内情况和管外组织结构的变化。因此，MRCP作为一种无创性诊断技术对梗阻性黄疸的诊断有很高的价值。不足之处是存在假阴性或假阳性，尤其是假阴性。本内镜中心统计发现：MRCP诊断胆总管结石准确率为90.1％，即131例中有13例未明确诊断为胆总管结石。

　　ERCP技术一直是诊断胆管病变的金标准，同时随着技术的发展，它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术，是现代胆胰病学的重要组成部分[2]。ERCP最大优点是能直接活检兼做治疗，目前开展已十分普遍[3]。但是， ERCP存在多种并发症，尤其是高淀粉酶血症和胰腺炎发生率较高，本中心胰腺炎发生率为4.6％，如果加上高淀粉酶血症就更高，因此，胆总管结石可疑患者首先行MRCP筛选，阳性者进一步ERCP检查，并同时行手术治疗为最佳诊治方案。

　　三、网篮和球囊取石

　　乳头切开后，小结石可用气囊在X线透视下取出，较大的结石则用取石网篮。取石前，先注入造影剂充分显示结石，明确结石大小和位置；取结石时，网篮前端越过结石后，打开网篮，确认结石在网篮内，缓慢回收，最佳效果是结石原位不动，网篮缩小套住结石，欲用网篮下方托住结石并回收之意，这往往需要医师和助手配合默契。不能把网篮收得过紧，不然可能出现结石嵌顿在乳头开口处，出现进退两难的境遇。透视下，在网篮微张的状态下 ,连同其中的结石一起拖出。当结石拖至十二指肠乳头切口时，会有阻力感，此时用左手无名指和小指固定住网篮，十二指肠镜适当右旋，少许送入十二指肠镜，即可将结石取出。 当结石不易套住时，抖动网篮往往也能奏效。若网篮取石失败时，可改用机械碎石。取石结束后，使用气囊分段造影，判断结石是否取净，必要时改变内镜位置，观察镜身后是否有残余结石，如怀疑有结石残留或进行碎石操作，应常规置入鼻胆管引流。一般情况下，胆总

　　管多发结石，应先下后上的原则进行取石，充分评估结石大小，乳头切口适当，有利于结石顺利取出，1、5 cm 以上结石可先用碎石网篮机械碎石后取石，尤其对胆总管扩张及胆总管下段狭窄患者更有治疗价值。

　　四、ERCP常见并发症及防治

　　ERCP并发症的发生率各家报道相差较大，近期并发症为6.8％～10％，包括：出血、穿孔、急性胆管炎及急性胰腺炎等，甚至有一定的死亡率（0.3％～3.3％） [4-7]，其中以胰腺炎最多见。ERCP并EST 远期并发症发生率为5％～24％，其中胆道复发结石最常见（5.6％）[8,9]。

　　内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎是指在 ERCP后出现持续性的胰腺炎相关性疼痛并持续至术后 24 h以上， 且血清淀粉酶超过正常上限的 3倍，仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、 恶心、 呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症[10]。, 提高操作技术、熟练掌握插管技巧是减少ERCP术后胰腺炎发生的根本措施。我们体会是：插管时动作要轻柔, 对位、 对线要准确，避免多次插管误入胰管引起胰管损伤，尽量用导丝引导插管。统计显示：多次导管或切开刀直接插管进入胰管，淀粉酶必然升高，导丝多次进入胰管也导致淀粉酶升高。一般情况下，本中心都是直接用切开刀选择性插管，通过大小旋钮，旋转、前进、后退镜身等调整好乳头位置，预测好切开刀与胆管轴向一致时，让刀前端靠近乳头，通过大旋钮调控，让刀前端进入乳头少许，导丝试探插入，透视下见导丝进入胆管方向，然后插入切开刀进行造影，尽量避免胰管显影，严格掌握切开方向和长度，缓慢切开，切开后仔细止血，注射造影剂力度适中；常规插管不能完成选择性胆道造影时可行针状刀预切开或沿胆管方向EST后再插管，术后常规鼻胆管引流。本组总并发症发生率为6.9％（9/131）：穿孔1例(0.8％)、 出血2例(1.5％)和胰腺炎6例(4.6％)，无急性胆管炎发生，本组无死亡病例。

　　欧洲内镜外科协会在胆总管结石诊断和治疗方面倾向于在腹腔镜胆囊切除术前做 ERCP 和经内镜括约肌切开取石。以往外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题，在采用ERCP技术后，只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作，既不开刀打孔，又能很好地避免了以上问题[11]。我们认为：ERCP后乳头切开并网篮或球囊取石是目前胆总管结石治疗首选方法，提高ERCP操作技术能减少胰腺炎等并发症。

　　参考文献

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