随着社会的发展和工业化进程和加速，颅脑损伤越来越常见，重型颅脑损伤的救治也就越来越重要。颅脑损伤的病人在早期，由于中枢神经系统受抑制、组织灌注不足、儿茶酚胺大量释放、血糖和游离脂肪酸增高，代谢紊乱，约持续 1-2天。在生命体征相对稳定后，就进入高分解代谢期，能量的消耗增加，机体组织出现明显的分解，外周蛋白大量分解，高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求，但如不及时补充营养，EE 逐渐增加，体内储存的能量势必会耗竭，造成营养不良体重下降， 出现负氮平衡状态，营养不良会减弱机体的免疫功能，伤口愈合时间延长，容易导致感染（主要是颅内感染和肺部感染）的发生和发展，从而使脑外伤的死亡率和伤残的增加，因此脑外伤后早期、长期营养支持尤为重要。东莞东华医院神经外科曾文胜
　　Ⅰ、 回顾与分析
　　2005年一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据[3]。两个问题均以结局，如死亡、残疾（disability）和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期（7天内）营养支持还是延迟（7天后）营养支持的分析，结果7个随机对照研究的284名患者早期营养支持的死亡相对危险（relative risk，RR）为0.67，95％CI为 0.41～1.07；其中3个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾RR为0.75，95％ CI为0.50～1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率。另一个是外伤性脑损伤肠外营养还是肠内营养支持的分析，结果5个随机对照研究的207名患者肠外营养支持的死亡RR为0.66，95％CI为0.41 ～1.07；2个随机对照研究肠外营养支持死亡和残疾的RR为0.69，95％Cl为 0.40 ～1.19。从而提示，早期肠外营养支持有提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率的趋势。
　　重型颅脑损伤患者的并发症常见为:应激性高血糖、各类感染、应激性溃疡、消化道出血、返流性食管炎等。而且其相互之间互相促进，形成恶性循环，严重影响了机体的康复。特别是重症脑外伤后肠粘膜的屏障功能受损，多器官功能失常，且由于病人常伴有昏迷或意识障碍，下丘脑、脑干等神经中枢受损，致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。常有胃潴溜，采用胃肠内营养（EN）常有误吸、返流、腹泻；尽管已经有改进EN的方法，但是，还是不能杜绝返流、腹泻的发生，因此早期多主张胃肠外营养（PN），但有研究表明：胃肠道结构和功能的完整性是影响患者预后的重要因素。
　　许多研究都表明重型颅脑外伤病人在早期治疗原发病的同时进行积极合理的营养治疗，不仅可以改善全身的代谢状况，使体内蛋白保持一定水平，减低负氮平衡，而且能够提高机体的免疫功能，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，促进神经功能的恢复，从而改善患者的生存质量，减少脑外伤的伤残率和死亡率。而常规的营养支持并不能使重症患者的免疫功能得到明显的恢复。因此强化患者机体免疫功能是目前主要的研究方向。
　　临床营养的发展从营养支持到营养治疗：静脉高营养----全肠外营养-----肠内营养----PN+EN-----免疫营养----生态免疫营养。随着营养支持技术的进步对危重病人已明显改善其预后，但对感染、创伤等严重应激病人的治疗仍不满意。研究发现，在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能低下，并且感染也成为影响治疗效果的主要原因。20世纪90年代以来，一系列的相关研究表明，营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。这一新概念最初被称之为营养药理学（nutritional pharmacology），近年来更多的学者称之为免疫营养（immunonutrition），以明确其治疗目的。这种将营养支持与全身炎性反应综合征及由此所致的多器官功能不全的防治有机地结合，即将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，可以达到增强免疫功能和调节炎性反应，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。有关这方面的研究是现代外科的发展方向之一。重型颅脑外伤患者进行免疫营养更加重要。具有免疫药理作用的营养素亦随着研究的进展日趋增多，研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸.核苷酸、膳食纤维等。
　　对于重症颅脑损伤患者增加免疫营养素：如谷氨酰胺能促进蛋白质的合成，维持血清氨基酸的稳定，改善氮平衡；能维持血糖水平的稳定；显著降低肠粘膜的通透性，维护肠粘膜屏障功能，增强肠道免疫功能，减少细菌移位，防止肠源性感染的发生；维持和支持谷胱甘肽的功能，促进免疫细胞增值，改善免疫细胞和组织的功能，从而改善机体的免疫功能。
　　对免疫营养的循证医学评价有：Heys等人对11项前瞻性随机对照研究进行荟萃分析,共纳入了1009例危重患者或癌症患者,发现应用免疫营养可显著降低感染性并发症发生率(RR=0.47),平均缩短住院时间2.5天。Beanle等人总结了12项前瞻性随机对照研究,共1482例危重患者接受IED,结果表明,IED对死亡率无影响,但可明显降低感染性并发症发生率 (RR=0.60,P=0.005),显著缩短机械通气时间(P=0.04)和住院时间(P=0.002)。值得注意的是,该项研究在干预前、后分别进行评价,结果在检测前、后均一致,提示免疫营养在危重患者中确有疗效。江华等人对17项研究免疫营养对外科术后和危重患者预后影响的随机对照试验进行荟萃分析,共纳入了2090例患者。结果表明,与标准肠内营养相比,使用免疫营养的患者感染率较低(OR=0.51,P=0.00001),住院时间缩短,住院费用也有下降趋势。
　　所以美国肠内肠外营养协会(ASPEN)在2001年推出对免疫营养应用指征的建议中就有一项是: 严重颅脑创伤的患者。因此在常规PN中添加谷氨酰胺可维持肠粘膜的屏障功能，减少肠源性感染的发生，保障重要器官功能；添加精氨酸对机体的免疫功能、蛋白质代谢、创面愈合有密切的相关性。
　　总之，重症脑外伤病人在强调疾病治疗的同时需要加强免疫营养的支持, 其目的是不仅最大的改善机体的营养状况, 促进氮平衡及氨基酸和蛋白质代谢的稳定；而且也要促进神经功能的恢复，维持肠粘膜的屏障功能，保障重要器官功能，维持机体免疫功能，减少并发症的发生，改善患者预后。