【摘要】  分析腰椎全板切除术后残留下腰痛的原因，指导选择合理的手术方法。
　　［方法］回顾分析1996～2000年作者采用全椎板切除减压治疗的腰椎管狭窄症患者临床资料，69例获得5年以上随访的患者作为本组研究对象，使用日本骨科学会（JOA）标准对患者的神经功能和下腰痛程度进行评分，根据手术前后下腰痛程度的变化将病例分为无残存下腰痛（low back pain,LBP）组和残存LBP组，针对术前的临床和影像学参数，使用软件包SPSS 13.0进行对数回归分析，确定术后残存下腰痛的临床预测因素，并对这些影响因素进行两组间比较和统计分析。［结果］术前腰椎前突角、腰椎活动度和手术减压范围与术后残存下腰痛密切相关。残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度分别为（22.27°±3.12°）和（22.91°±2.31°），显著低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度（37.23°±2.19°）和（31.66°±1.52°），P值分别为0.000和0.002；而残存LBP组的减压节段（2.77±0.19节）明显高于无残存LBP组（1.70±0.10节），P值为0.000。［结论］对于术前腰椎前突减小，腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现，应引起作者重视。
　　【关键词】  下腰痛 椎板减压术 腰椎管狭窄症 治疗
　　椎板切除减压作为一种简单成熟的术式，应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗已有几十年历史了。大量的临床病例观察发现，它在有效解决了间歇跛行和下肢根性症状的同时，对于术前普遍存在的下腰痛（low back pain，LBP）并没有能获得满意的缓解，甚至部分病例因术后顽固性LBP明显影响日常生活，不得不长期接受理疗、服用非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS），甚至再手术治疗。对此，学者们作了大量的基础和临床研究，Manchikanti回顾大量文献，将原因归结为术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和术后关节突的变化几方面。尤其是术后腰椎失稳，近年来受到普遍关注，大量腰椎融合术和内固定手术应用于临床，但是随着远期随访性研究的开展，学者们发现，“固定并不代表稳定”，不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留LBP的发生，甚至还可能成为其诱因，同时国外研究结果显示，矢状面腰椎的曲度和平衡与LBP之间存在密切的关系。可见，针对腰椎术后残存LBP，治疗的关键是寻找其术前的预测性因素，从而制定合理的手术方案预防其发生。基于此，作者对1996～2000年间施行单纯腰椎全板减压的椎管狭窄症患者进行回顾性研究和统计分析，现报告如下。
　　1、资料与方法
　　1.1、一般资料
　　1996年5月～2000年5月，通过入院碘水造影、腰椎MRI，结合详细的神经系统检查确诊为退变性腰椎管狭窄症，并行单节段全椎板切除减压患者128例，其中69例（男31例，女38例）获得了5年以上门诊随访的病例纳入本次研究，年龄（63.12±5.67）岁。所有病例术前症状典型，均存在程度不等的下腰痛，合并间歇跛行者48例，合并下肢根性症状者37例，合并大小便功能障碍者16例；MRI结合碘水造影、CTM所作的影像学诊断：单纯中央性椎管狭窄52例，合并侧隐窝狭窄27例，合并腰椎间盘突出8例，合并腰椎失稳（椎间前后方向位移＞3 mm，椎间活动度＞10°）26例，合并腰椎退变性侧弯（Cobbs角＞10°）29例。
　　1.2、手术治疗方法和临床评定标准
　　本组病例影像学检查均存在明显的黄韧带增生肥厚和关节突的变形、增生内聚，临床上有不同程度间歇跛行的症状，所以均采用全椎板切除术以获得充分的中央椎管减压，同时为进行侧隐窝和神经根管探查提供良好的暴露；对同时合并下肢根性症状的病例切除部分增生的突间关节，完成相应神经根管的潜行减压。
　　所有病例手术前后及随访期间均使用日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分标准进行神经功能评定，其中下腰痛评定采用JOA 3分法进行。如果末次随访时LBP评分等于或小于术前评分，将病例纳入残存LBP组（为便于统计分析，定义该组患者腰椎状态为Grade 1），反之纳入无残存LBP组（腰椎状态为Grade 0）；同时，回顾病历资料采集患者年龄，术前症状存在时间、减压节段等可能造成术后残存LBP的各项临床指标。
　　1.3、影像学测量方法
　　使用Cobbs法测量腰椎侧位X线片前屈、中立和后伸位的前突角（L1椎体上终板到S１椎体上终板之间的Cobbs角），屈伸位之间的角度差即为腰椎活动度（range of movement,ROM），方法见图1。同时使用Iguchi法测量椎板减压节段的椎间活动度（segmental angulation degree,SAD），即屈伸位变化过程中，该椎间隙上下终板间夹角的变化量。
　　1.4、统计学分析
　　首先将患者的Grade作为两分类变量，使用双因素logistic regression对临床参数，包括手术时年龄、术前JOA评分、术前症状持续时间、术前是否合并腰椎失稳或侧弯、手术减压节段以及影像学平片测量参数，生理前突角、MOV、SAD进行统计分析，寻找术后残留LBP的术前影响因素；进而对有显著意义的影响因素进行两组间的Independent?sample T Test，确定术后残存LBP的预测因素。所有统计分析均使用统计软件包SPSS 13.0完成，结果表示采用均数±标准差的形式，将P＜0.05定为统计学差异的显著性标准。
　　2 、结  果
　　本组69例患者大于5年的随访结果显示22例（31.88％）出现残存的LBP。其中4例因术后顽固性LBP明显影响正常生活，施行了二次后路椎弓根系统固定椎间植骨融合术，9例要靠长期定期服用NSAIDS类药物维持镇痛效果，9例经神经阻滞和理疗后LBP获得缓解；47例获得满意疗效，JOA评分由术前的(15.17±5.39)分提高到术后的(21.91±5.74)分，手术效果显著（配对t检验P＜0.05）。逐步进入法Binary Logistic Regression显示术前腰椎生理前突角、ROM和减压节段与术后残留LBP之间存在显著相关性，而与病史长短、手术时年龄、是否合并腰椎失稳或侧弯、术前神经功能状态和减压节段的SAD无相关性。进一步的单侧t检验结果见表2，显示残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度，分别为(22.27°±3.12°)和(22.91°±2.31°），均明显低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度，分别为(37.23°±2.19°)和(31.66°±1.52°），P值分别为0.000和0.002；而残存LBP组的减压节段（2.77±0.19节）明显高于无残存LBP组（1.70±0.10节）。
　　3 、讨  论
　　针对保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者，手术是行之有效的治疗方法。但是，随着手术例数的不断增大，术后出现的顽固性LBP成为困扰国内外学者的问题。Manchikanti等人对LBP的回顾性研究中报道椎板减压后LBP发生率为20％～30％，它的发生不仅明显影响了手术效果，甚至可以导致二次手术。作者在大量临床治疗中也发现部分腰椎管狭窄症患者，尤其是合并有下肢根性症状的病例，椎板减压术后，根性症状和间歇跛行均恢复满意，可见神经的减压是充分的。但是术前存在的下腰痛，在伤口组织充分愈合后仍长期存在，甚至范围扩大，程度加重，而且康复理疗的效果也并不理想。部分医生认为这是减压后节段失稳的结果。但是，这并不能解释那些减压同时行椎弓根系统内固定融合手术的患者术后残存LBP的发生。Datta通过术后下腰痛和椎旁肌劳损相关性的研究提出，残存LBP的发生是由椎旁肌、腰背筋膜、关节突和脊柱后部的韧带结构介导产生。而这些结构作为腰椎后方的“张力带”，其负荷和腰椎的生理曲度有直接关系。当上述脊柱结构超出代偿范围，就会产生顽固的腰背痛。Lazennec等人在有关腰骶关节融合位置的研究中也提出，融合术后腰背痛与腰椎矢状位曲度密切相关。可见，无论是单纯减压术还是内固定融合术，决定是否发生术后残存LBP的决定因素在腰椎自身。寻找术前影像学预测参数，同时制定相应的对策是必要的。
　　本次研究发现患者术前腰椎生理曲度和腰椎的活动度与术后是否发生残存的LBP之间存在显著关联。术后长期存在LBP的患者术前常表现为腰椎前突的减小，活动度的下降，这和作者的临床经验是符合的：无论是否手术，以下腰痛主诉就诊的病例往往都存在“平背畸形”。同时发现术前患者是否合并有腰椎失稳或者侧弯与是否发生术后残存LBP并没有显著关联，说明术前影像学的失稳，无论发生在矢状位还是冠状位，并不意味椎板减压后肯定会产生腰背痛，只有在失稳合并明显的“平背畸形”的时候，失稳才具有明显的临床意义。这一结果表明，术后残存腰背痛的发生是一种腰部结构整体失代偿的结果，其解剖学基础是一个曲度下降没有弹性的腰椎，诱因是手术造成的稳定性的破坏。当术前腰椎存在一定的生理曲度，同时在矢状位上存在充分的活动度的前提下，手术对稳定性的破坏，会通过韧带、椎旁肌的调节，适当改变腰椎曲度，获得代偿。反之，即使通过内固定或者融合手术，如果术后不能使腰椎重新获得适当的前突角，任何可以介导腰背痛的后部组织结构超出了它的代偿范围，术后LBP也是难以避免的。对于腰椎有充分代偿能力的患者，即使术前影像学提示存在腰椎失稳，单纯的椎板减压也能获得满意的远期疗效；而对于术前已经存在“平背畸形”，失去弹性的腰椎施行单纯的椎板减压往往会造成顽固性术后残存LBP，即便采用内固定融合术，也必须结合病例具体情况，设计合理的融合范围和融合角度，从而保障远期的手术效果。
　　同时，本次研究显示腰椎的减压范围与残存LBP有直接的关系。顽固性LBP组减压节段明显多于无残存LBP组，说明精确的术前神经定位，减少对腰椎结构的破坏对手术效果同样具有决定性作用。腰椎自身的术后代偿能力是有限的，尤其是对于全椎板减压这种破坏性较大的手术，术前更应该反复仔细进行神经系统检查，慎重选择减压节段，避免任何不必要的损伤。
　　4 、结  论
　　腰椎前突角和腰椎活动度对于腰椎椎板减压术后是否发生残存的下腰痛是有价值的预测因素。对于术前腰椎前突减小，腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现，从而提示作者，针对这类患者不能简单地采用椎板减压术进行治疗，而应在术前设计合理的固定和融合方式，改善腰椎曲度，以获得腰部整体的平衡稳定，取得满意的远期疗效。