不孕症从肝脾肾论治

　　女性不孕症是妇科常见的疑难病，它关系到家庭的幸福和社会的安定。祖国医学在不孕症的诊治方面早已积累了丰富的临床经验。《素问・骨空论》指出不孕的机制乃“督脉有病，其女子不孕”。宋《济生方・无子论》明确认识到月经不调是女子不孕的主要因素。而现代医家通过临床及实验研究进一步认识到不孕症与肾虚、肝郁、痰湿、瘀血有关。笔者结合跟师体会及个人点滴临床经验，认为不孕症的治疗应从肝、脾、肾入手，综合调理。

　　1.从肝论治

　　肝与生殖关系密切。主要表现在两个方面：(1)肝血与生殖。古人云：女子以肝为先天，以血为本。肝为藏血之脏，而冲为血海，且隶属于肝，故肝血充沛则太冲脉盛，下注胞宫，月事规律，方可有子;相反，如果由于肝火旺盛，燔灼肝体，或久病致肝阴不足，肝血失充，即可出现《妇科玉尺・卷二》所谓：“若血气不充，冲任脉虚，则经水延期，岂能受孕?”(2)情志与生殖。肝主疏泄情志，且为气血调节之枢。肝疏泄功能正常，则女子心情舒畅，肝气条达，气机通畅，血脉流利，冲任得以蓄溢，经孕乃正常;若女子素喜生气，情志郁结，日久则可致肝失疏泄，气机不畅，且气为血之帅，故可见气血失和，冲任不能相资而难以受孕。正如《临证指南医案》曰：“女子脏腑，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”《景岳全书・妇人规》云：“产育由于血气，情志不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”另据现代研究认为，大约有20％的不孕症患者与心理因素有关，其机理为情志因素通过大脑皮质干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能，从而导致排卵障碍和内分泌紊乱，出现停经、月经不调、功能失调性子宫出血、输卵管痉挛等最终造成不孕。

　　治疗上，根据《河间六书》所云：“天癸即行皆以厥阴论治”。故临床论治不孕症应从厥阴入手。具体治法包括：(1)养血活血柔肝。《灵枢・血音血味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”唐容川言：“补血者，总以补肝为要。”【1】故临床上对于证属肝血不足者，可选此法。方药可用四物汤加减，常用药有熟地、当归、白芍、川芎、鸡血藤、丹参、阿胶、穿山甲、鳖甲等。现代研究表明，活血化瘀中药对体液免疫和细胞免疫有一定抑制作用，对免疫性不孕有较好的疗效。如丹参、鸡血藤对已沉积的抗原抗体复合物有促进吸收的作用，穿山甲、鳖甲能激活卵巢局部纤维蛋白酶及胶原酶，导致卵泡自身消化或刺激卵巢平滑肌收缩，引起卵泡壁破裂而排卵。【2】(2)疏肝理气解郁。陈修园在《女科要旨》中指出：“妇人无子皆有经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”所以，笔者认为调经必先调肝，调肝必先理气，只有肝气条达，气血流畅，月事如常，方可受孕。故临床论治不孕证属肝气郁结者，症侯表现为婚久不孕，月经先后无定期，经前乳胀，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红苔薄，脉弦等常选此法。常用方可选开郁种玉汤或逍遥散加减治疗。(3)重视心理治疗。《济生方・求子》云：“女子应养血抑气，以减喜怒……阴阳平和，则妇人乐有子矣。”说明古人早已认识到心情舒畅对受孕是有帮助的。故临床论治不孕症应重视心理疏导，让患者避免心理过度紧张，保持心情舒畅，用乐观的心态来面对生活和工作，以助于受孕。

　　2.从脾论治

　　脾胃位居中焦，五行属土，为气机升降之枢纽，气血生化之源泉，内养五脏，外濡肌肤。脾胃所生之血，直接为行经、孕育提供物质基础。故脾胃功能正常，则饮食水谷得以运化，气血生化有源，经水充足，方可正常受孕。若女子脾胃素虚，胃失受纳，脾失运化，则气血不足，源皆枯涸，冲任失养终致不孕。正如《校注妇人良方・产室方序第三》曰：“脾胃虚弱，不能饮食，营卫不足，月经不行，肌肤黄惨，面无光华，寒热腹痛，难于子息。”【3】又脾主运化水液，对人体水液代谢有推动和调节作用。若因饮食失宜，或肝郁乘脾，致脾胃虚弱，不能运化水液，水湿停聚为饮，津凝成痰，可出现痰湿阻滞经脉，流注下焦，致冲任失调，带脉失约，月事不规，乃成不孕。即《傅青主女科・种子》所云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，遮隔子宫，不能受精也。”【4】

　　治疗上，当据“虚则补之，实则泄之”的原则，在不孕症的治疗中重视调理脾胃之法。具体包括：(1)健脾益气养血。《女科辑要・求子》云：“求子全赖气血充足，虚衰则无子。”因此，此法常用于不孕症属脾胃虚弱、气血不足者，临床上多见婚久不孕，胃纳不佳，面白乏力，头晕发焦，爪甲及口唇淡白，月经后期，量少，色淡，舌淡苔薄，脉虚细。方药可选毓麟珠或归脾汤加减。常用药物有党参、太子参、怀山药、炒白术、茯苓、当归、白芍等，使脾气健旺，气血充足，冲任通盛，乃能受孕。(2)健脾燥湿化痰。《傅青主女科・种子》有“痰湿不孕”之说，“治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去。”【4】《丹溪心法・痰曰》：“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本。”故痰湿不孕者宜健脾燥湿化痰。方药可用苍附导痰丸或启宫丸加减治疗。常用药物有半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、香附、南星等。

　　3.从肾论治

　　肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是天癸化生之源。肾中精气的盛衰，主宰者人体的生长发育和生殖。正如《素问・上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。…….七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见，肾气盛则经孕正常。若先天之肾不足，肾气虚，精气弱，则常可见或闭或崩，或不孕等。又肾为一身阴阳之根，肾阳有温养脏腑，温煦胞宫的作用，肾阴有滋润机体，濡养胞宫的作用。若由于先天禀赋不足或房事不节，久病及肾，或阴损及阳致肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，胞宫失于温煦，则可见宫寒不能摄精而形成不孕。如《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”《傅青主女科・种子》曰：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地不能长草木，重阴之源，不长鱼龙，今胞宫既寒，何能受孕?”【4】而如果素体阴血不足，或房劳伤肾，或久病耗伤阴血致肾阴亏虚，阴血不足，胞脉失养，亦不能摄精成孕。此即《石室秘录・卷五》所谓：“肾水衰者，则子宫燥涸，禾苗无雨露之润，亦成萎黄。”《傅青主女科・种子》亦云：“瘦人多火，而又泄其精，则水益少，而火益炽，此阴虚火旺，不能受孕。”

　　治疗上，应根据《内经》之“治病必求于本”的思想。由于肾主宰人体的生殖，故笔者认为补肾之法为不孕症治本之法。具体包括：(1)补肾填精。《医学入门・求嗣》云：“男精女血，皆兼气血阴阳，总属肾与命门。精血充盛，别无杂病，宜交会得时，乃成胎孕。”笔者结合临床辨病，认为排卵功能障碍，黄体功能不全，子宫发育不良及免疫性不孕等卵巢功能失调所致的不孕均可见此型，治疗均应补肾填精。常用药物有枸杞子、菟丝子、沙苑子、紫河车、紫石英、鹿角胶、熟地等。②温肾暖宫。《傅青主女科・种子》言：“补心而即补肾，温肾而即温心，心肾之气旺，则心肾之火生，心肾之火生，则胞宫之寒自散。而今胞胎既热，尚有施而不受者乎?”因此，对于临床表现为婚久不孕，月经后期，头晕，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细等证属宫寒不孕者，当温肾暖宫，方药可选温饱饮或艾附暖宫丸等加减治疗。③滋肾濡宫。《辨证录・卷之十一》曰：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育……治法必须大补肾水。”故对于临床表现为婚久不孕，月经先期，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口渴，舌红少苔，脉细数等证属肝肾阴虚的不孕症患者，治当滋肾以濡养胞宫，方药常选养精种玉汤加减。另据现代研究，“肾”与性腺密切相关，补肾中药能调节“下丘脑-垂体-卵巢轴”的平衡，可提高雌激素水平，促进卵泡发育，并能抑制子宫内膜IGA的产生，降低生殖道补体水平，从而治疗无排卵性不孕和免疫性不孕。

　　综上所述，笔者认为不孕症病因病机复杂，治疗上应从整体着眼，在辨证论治的基础上，结合疏肝、健脾、补肾之法，同时辅以必要的心理调治，从而提高不孕症患者的受孕率。