目前，我国食管癌的手术切除率自上世纪60年代的75％上升至目前的95％以上，而围手术期死亡率从30％下降至1％以下。然而，食管癌的治疗获益仅仅依靠外科技术的日臻至善远远不足，20世纪80年代以来，食管癌患者术后5年生存率一直徘徊于30％左右。

　　分期诊断的进展

　　发展分期诊断手段是食管癌分期治疗的基石，也是制定个体化治疗、提高疗效的前提。

　　20世纪50年代，沈琼教授发明的食管细胞采集器，为食管癌早诊早治揭开帷幕。80年代起，内镜技术逐渐应用于食管癌临床诊断中，并替代细胞采集器在我国部分食管癌高发现场进行早期筛查工作。同时，CT检查已普遍应用于食管癌的分期诊断，对治疗前分期的价值主要在于排除T4期肿瘤(准确率为75％~90.7％)及有无远处脏器转移(≥1 cm肝内转移瘤检出率为94％~100％)。然而，CT对早期T分期及淋巴结转移的诊断准确率较低，多不超过50％。

　　90年代末，为弥补CT检查不足超声内镜开始在食管癌分期诊断中推广，它结合了内镜与实时超声的优势，成为目前食管癌术前T/N分期最准确的手段。本中心研究资料显示，超声内镜对T分期诊断准确率为79.5％;N分期准确率为88.5％。 近年来，正电子发射体层摄影(PET-CT)逐步应用于食管癌患者分期，并在鉴别转移淋巴结及远处转移病灶上具有优势，能够弥补超声内镜在颈部、上胸部及腹部淋巴结的诊断盲区，PET-CT对上述区域淋巴结转移情况的诊断准确率可超过90％。

　　通过上述分期手段的合理应用，如今可以较为准确地评估患者的治疗前分期，从而提供相应科学、规范、合理的个体化方案。

　　食管癌手术径路、切除范围、消化道重建

　　在我国，多年来食管癌手术一直以左胸入路为主。近年来，右胸-腹部-颈部术式(McKeown术)或右胸-腹部术式(Ivor-

　　Lewis术)逐渐得到重视，理由是从肿瘤学原则出发，右胸入路更能保证手术根治性，经裂孔食管切除对肺功能状况不理想、病变较为早期无明显淋巴结转移、肿瘤位置接近颈胸交界部或胸腹交界部的患者仍有应用。

　　无论哪一种入路，都应尽可能切除足够长度的食管，上切缘应距肿瘤上缘3~5 cm以上，同时建议行“全系膜”的食管次全切除(即切除食管周围含有淋巴引流的结缔组织)。

　　由于食管缺乏浆膜层，术中肉眼难以准确判断肿瘤外侵程度，推荐至少切除肿瘤邻近的胸膜及周围组织(如果怀疑对侧胸膜受累，同样应一并切除)。

　　上消化道重建首选以胃代食管，从技术层面和对术后生活质量的影响而言，管状胃重建或更为有利，该方法已被广泛接受。

　　淋巴结清扫范围的变迁

　　多年来，我国多数单位坚持以经左胸入路为主要术式，然而，由于左胸入路受限于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡，无法满意清扫双侧喉返神经链(气管旁)淋巴结。相反，右胸入路加上腹正中切口，可取得纵隔及腹野淋巴结的满意暴露、清扫。

　　因此，上世纪90年代以来，右胸入路以及二野清扫受到国内多数专家重视及推荐。本中心曾对两种手术入路进行回顾性比较，右胸组患者3年无病生存率优于左胸组(P=0.039)。当然，上述结论需要更高级别的循证医学证据证实。

　　微创外科治疗的突破

　　2000年以来，随着内镜及腔镜设备的推陈出新，微创外科技术随之不断成熟并广泛应用于食管癌的治疗中。目前无淋巴结转移的早期食管癌，在国外应用食管内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为标准治疗。我国较早引进了EMR与ESD技术，2002年王国清等报道EMR治疗食管癌前病变与早期癌共154例，3年生存率100％，1年复发率10％。

　　对于可切除的进展期食管癌，联合应用胸腔镜及腹腔镜的微创食管癌切除术(MIE)，与传统开胸手术比较的优势在于：

　　①保持胸廓及腹壁结构完整，减轻术后疼痛，较少呼吸道并发症，缩短住院时间;

　　②由于腔镜放大效应及清晰的视野，更易保护对于开胸手术不易保全的血管神经结构;

　　③更易对微细血管进行辨认，术中出血更少，易于减少术中并发症。

　　随着腔镜设备的普及，外科医生腔镜技巧的不断成熟，MIE开展将越来越广泛，从而进一步提高食管患者术后生活质量，取得与传统手术相似的生存预后。

　　综合治疗的开展

　　由于外科治疗的局限性，单纯手术的治疗模式并不能很好改善进展期食管癌患者的远期生存，目前应用多学科综合治疗模式提高生存期已达共识，但国内开展的现状仍然滞后。本中心于2000年1月～2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床研究。结果表明，术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率，提高局部中晚期食管癌的生存率。目前，本中心发起的多中心Ⅲ期临床研究的中期报告显示，相比单纯手术，术前放化疗有望给局部晚期的可切除食管癌患者带来生存获益。

　　30年过去，弹指一挥间，中国的食管癌诊治领域取得了巨大的成就。分期治疗已深入人心，淋巴结清扫的改进、微创手术与综合治疗的重视与发展，揭开了食管癌外科治疗的新篇章。我们欣喜地发现，近年来我国部分医疗机构公布的食管癌患者术后5年生存率已接近50％，达到国际先进水平。然而，相比肺癌、结肠癌的研究和治疗已进入基因组时代，食管癌仍处于探索阶段，我们的工作仍然任重道远!希望在国内同行的共同努力下，未来中国食管癌患者能够得到更多高效、低危、合理的个体化治疗。