一、概述

　　骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约70％～80％的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35～40倍。骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例临床表现为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。常见临床表现主要包括：疼痛(50％～90％);病理性骨折(5％～40％);高钙血症(10％～20％);脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状(<10％);骨髓抑制(<10％)。

　　二、组织来源分类

　　乳腺癌骨转移

　　前列腺癌骨转移

　　肺癌骨转移

　　甲状腺癌骨转移

　　肾癌骨转移

　　食管癌

　　胃癌

　　直肠癌

　　膀胱癌

　　子宫颈癌

　　卵巢癌

　　肝癌

　　恶性黑色素瘤

　　骨髓瘤

　　三、骨转移瘤分型及评分系统

　　1、脊柱转移瘤分型及评分系统

　　Tomita分型

　　Tomita评分

　　得分

　　预后因素

　　原发肿瘤

　　内脏转移

　　骨转移

　　1

　　缓慢生长

　　无转移

　　单个或者孤立

　　2

　　中等生长

　　可抑治疗

　　多个

　　3

　　迅速生长

　　不可治疗

　　Bunger修订的Tokuhshi评分系统

　　项目

　　评分

　　一般状态(Karnofsky评分)

　　差(10％-40％)

　　0

　　中(50％-70％)

　　1

　　好(80％-100％)

　　2

　　脊柱外骨转移瘤数量

　　>3

　　0

　　1-2

　　1

　　0

　　2

　　脊柱受累数量

　　>3

　　0

　　2

　　1

　　1

　　2

　　重要脏器转移情况

　　无法切除

　　0

　　可切除

　　1

　　无转移

　　2

　　肿瘤原发器官

　　肺、胃，来源不明

　　0

　　肾、肝、子宫

　　1

　　乳腺、直肠、甲状腺、前列腺、淋巴瘤

　　2

　　脊髓损害情况

　　完全截瘫

　　0

　　不全瘫

　　1

　　正常

　　2

　　2、四肢长骨转移瘤评分

　　长骨转移瘤病理性骨折Mirels评分

　　项目

　　Mirels评分

　　1分

　　2分

　　3分

　　部位

　　上肢

　　下肢

　　转子周围

　　疼痛

　　轻度

　　中度

　　重度

　　病变性质

　　成骨性

　　混合

　　溶骨性

　　病变大小

　　<周径1/3

　　周径1/3-2/3

　　>周径2/3

　　3、骨盆转移瘤分区

　　Enneking骨盆肿瘤分区

　　分型

　　肿瘤部位

　　I型

　　髂骨

　　II型

　　髋臼周围

　　III型

　　耻骨、坐骨

　　IV型

　　髂骨病变累及骶骨

　　髋臼周围转移瘤Harrington分型

　　分型

　　肿瘤部位

　　I型

　　髋臼周围病变

　　II型

　　髋臼内侧壁骨质破坏

　　III型

　　髋臼周围缘均存在骨质破坏

　　IV型

　　孤立性髋臼周围转移灶

　　四、骨转移瘤诊疗流程

　　1、骨转移瘤诊断流程

　　2、骨转移瘤治疗流程

　　2.1 脊柱转移瘤的治疗流程

　　2.2 四肢长骨转移瘤的外科治疗

　　长骨转移瘤的手术指征

　　患者一般情况良好，预期生存期大于12周

　　术前评估确定手术治疗可以使患者获益(术后患者可以早期开始活动或便于护理)

　　孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈

　　发生降低患者生活质量的病理性骨折

　　从事日常活动时发生病理性骨折的风险很大

　　Mirels评分大于9分

　　X线平片50％骨皮质被破坏

　　病变直径超过2.5cm

　　股骨小粗隆存在破坏

　　上肢病变骨折几率低于下肢，预防性固定指征应更为严格

　　放疗失败或持续性疼痛无法缓解者

　　长骨转移瘤的手术原则

　　1、手术操作的目的是防止病理性骨折发生，或恢复病理骨折的连续性。

　　2、尽力减少对骨周围软组织的损伤。

　　3、选择最有效的固定方式，使患者术后最短时间内恢复肢体功能。

　　4、皮质破坏不严重者，可用闭合性髓内针技术。破坏广泛者应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定。

　　5、肿瘤应可能切除彻底。

　　6、血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。

　　7、尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。

　　8、病变周围的骨和软组织条件适宜手术，可以获得坚强的固定。

　　2.3 骨盆转移瘤的外科治疗

　　Harrington根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移瘤分为4种类型，根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措施。Ⅰ型：髋臼关节面病变，而髋臼内侧壁、顶壁、边缘皮质均完整，治疗可以采用传统的骨水泥型全髋关节置换术;Ⅱ型：髋臼内侧壁骨质破坏，其余髋臼顶壁及边缘皮质无影响，采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，可以采用髋臼带翼网杯将应力引至髋臼缘，再进行骨水泥型全髋关节置换;

　　Ⅲ型：髋臼内壁、顶壁及边缘均存在骨质破坏，手术时可在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于髋臼应力传

　　导至脊柱，再结合骨水泥填充、带翼网杯、骨水泥型全髋关节置换重建骨盆;Ⅳ型：孤立性髋臼周围转移瘤，可进行肿瘤完整切除及骨盆重建。

　　骨盆 II 区转移癌的外科治疗

　　患者症状较重并且对制动、镇痛药物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳

　　放疗后患者疼痛症状不缓解或者患肢功能恢复不理想。

　　同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折需同时处理。

　　骨盆I区和IV区转移癌的外科治疗

　　髂骨的后内部分(担负髋臼、骶骨间的应力传导功能)被肿瘤累及。

　　肿瘤切除后不进行重建，患者术后很可能会出现双下肢不等长、耻骨联合分离等并发症。

　　当病灶累及相邻骶骨翼时，肿瘤切除后骶骨骨质缺损明显，可应用椎弓根内固定系统连接腰椎与髋臼上方残余骨质，并应用骨水泥加强。

　　当软组织受累明显，神经血管束严重受累，可选择半盆截肢术。

　　骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，不必做内固定治疗;破坏严重者有移位、不稳定和疼痛，应行内固定治疗。

　　骨盆III区转移癌的外科治疗

　　孤立性耻坐骨转移病灶。由于股骨、骶骨间的力学传导机制依然存在，多数术者认为单纯III区切除术后无需行骨重建，手术后基本上不影响下肢的功能。

　　预期患者生存期在6个月以上，孤立性骨转移或重要部位的骨转移只有一处，全身状况良好者应考虑手术治疗。肿瘤出现广泛、多发转移以及一般情况不良、预计生存时间小于3个月的患者不建议采取手术治疗。

　　累及耻骨坐骨的肿瘤以及髂骨的肿瘤如果对放疗效果明显，预计患者生存时间较长，并且出现明显症状的患者可以手术治疗改善患者的功能。

　　五、术前活检的原则和指征

　　如果患者恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏时(长骨、椎体、骨盆)，术前活检不是必须进行的操作。

　　患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。

　　无肿瘤病史而怀疑骨转移癌的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移癌应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。

　　六、放疗指征

　　患者无法耐受手术，预期生存期短于12个月。

　　目前病理性骨折风险较低的患者。

　　脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状。

　　骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者。

　　放疗敏感肿瘤。

　　转移灶局部切除术后预防复发。